牙體修復(fù)止血?jiǎng)?duì)粘接強(qiáng)度的影響

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牙體缺損是口腔醫(yī)學(xué)的常見病、多發(fā)病。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和患者美觀要求的不斷提升，美學(xué)樹脂、瓷貼面、全瓷冠等修復(fù)方式逐漸成為牙體修復(fù)的主流策略［1］。牙體修復(fù)的治療效果會(huì)受到很多因素的影響，健康的牙周組織是美學(xué)修復(fù)的有效保障［2，3］。修復(fù)過程中，血液、唾液以及齦溝液會(huì)影響牙體預(yù)備、印模制取以及修復(fù)體的粘接和粘固等過程［4］。尤其當(dāng)基牙邊緣終止線位于牙齦緣水平或齦緣下方時(shí)，取得完整且精確的印模相對(duì)困難，也影響了最終的美學(xué)效果［5］。因此，止血?jiǎng)?/a>（搭配排齦線使用）被認(rèn)為是口腔直接和間接修復(fù)的有效輔助［6，7］。合理使用止血?jiǎng)┛梢砸种蒲骸⑼僖杭褒l溝液的分泌，保持術(shù)區(qū)干燥，提供清晰的視野［7，8］。然而，止血?jiǎng)┓N類繁多，且使用過程中可能會(huì)對(duì)后續(xù)牙體修復(fù)的粘接效果產(chǎn)生不利影響，口腔臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨選擇困惑。因此，本文對(duì)不同類型止血?jiǎng)┻M(jìn)行比較，并總結(jié)它們對(duì)不同粘接系統(tǒng)粘接強(qiáng)度的影響，為止血?jiǎng)┰谘荔w修復(fù)中的臨床優(yōu)選提供理論依據(jù)。

1牙體修復(fù)中常用的止血?jiǎng)?/p>

根據(jù)所含藥物活性成分，牙體修復(fù)常用腎上腺素、硫酸鋁復(fù)合物［Al2（SO4）3／KAl（SO4）2］、氯化鋁（AlCl3）等多種止血?jiǎng)ū?）。下面就各類止血?jiǎng)┙M成成分、作用機(jī)制及臨床注意事項(xiàng)論述如下。1．1腎上腺素。腎上腺素是一種常用藥物，通常作為局部麻醉藥的添加成分，也可應(yīng)用于排齦線，其作用機(jī)制是通過刺激α－腎上腺素能受體，使黏膜下小血管收縮，起到術(shù)區(qū)出血減少的作用［9］。目前，口腔修復(fù)中對(duì)腎上腺素的使用尚未達(dá)成共識(shí)，大多數(shù)學(xué)者建議對(duì)高血壓患者謹(jǐn)慎使用含有腎上腺素的麻醉藥或排齦線。由于腎上腺素作為一種強(qiáng)有力的心肌刺激劑，可以增加心室收縮的強(qiáng)度，提高心率，臨床上使用高濃度的腎上腺素可能會(huì)引起全身性反應(yīng)［10］。1．2硫酸鋁復(fù)合物。硫酸鋁復(fù)合物是由KAl（SO4）2和Al2（SO4）3復(fù)合而成的大分子物質(zhì)。當(dāng)KAl（SO4）2作為止血?jiǎng)┯糜谂R床時(shí)，對(duì)牙齦的收縮效果略低于腎上腺素，止血效果不及腎上腺素，但其具有良好的組織恢復(fù)能力，安全性相對(duì)較高，患者極少出現(xiàn)全身性不良反應(yīng)［11］。Al2（SO4）3可以有效止血，并且具有良好的生物學(xué)安全性。然而，硫酸鋁復(fù)合物可能會(huì)抑制硅橡膠印模材料的聚合反應(yīng)，因此臨床上制取印模之前必須仔細(xì)清理口內(nèi)的殘留藥物［11］。1．3氯化鋁。氯化鋁使用方便，成本低，可在室溫下儲(chǔ)存，常用濃度為5％～25％［11－13］，是一種常用的止血?jiǎng)Ｋ荒艽┩讣?xì)胞膜，主要通過使蛋白質(zhì)沉淀、強(qiáng)化其機(jī)械性能，并從組織中析出液體起到收縮血管的作用［14］。目前還沒有已知的全身禁忌癥，可以作為排齦線或止血棉球的添加成分用于臨床治療。含有氯化鋁的排齦線進(jìn)行排齦時(shí)，如果沒有侵犯生物學(xué)寬度，牙周組織可以恢復(fù)健康［15］。值得注意的是，氯化鋁也會(huì)影響硅橡膠印模材料的聚合，取出排齦線后用徹底沖洗可以大大降低其抑制作用［6］。另外，Mohammadi等［16］在對(duì)60顆健康牛恒切牙唇側(cè)Ⅴ類洞進(jìn)行樹脂充填時(shí)發(fā)現(xiàn)，使用含有氯化鋁的止血?jiǎng)?huì)引起相對(duì)明顯的牙齦邊緣微滲漏現(xiàn)象。1．4堿式硫酸鐵。堿式硫酸鐵又稱硫酸亞鐵［6］，止血機(jī)制是硫酸亞鐵使蛋白質(zhì)凝集、沉淀，進(jìn)而阻塞毛細(xì)血管，發(fā)揮凝血作用［14］。硫酸亞鐵溶液排齦效果明顯優(yōu)于腎上腺素，組織恢復(fù)良好，但也有不容忽視的缺點(diǎn)，一方面操作步驟繁瑣［6］，臨床建議使用時(shí)間為3min［11］；另一方面，鐵鹽和亞鐵鹽溶液具有損傷牙釉質(zhì)，并使牙齒著色的能力［11］。在上前牙修復(fù)時(shí)，基牙顏色會(huì)直接影響全瓷修復(fù)的最終美學(xué)效果，因此應(yīng)盡量避免用于臨床工作。1．5硫酸鐵。硫酸鐵是三價(jià)鐵的硫酸鹽，呈黃色，室溫下溶于水。在口腔修復(fù)中，15．5％～20％濃度的硫酸鐵溶液常被用作止血?jiǎng)Ａ蛩徼F中的鐵離子和硫酸根離子在酸性環(huán)境中與血液反應(yīng)而發(fā)生蛋白凝集，凝集的蛋白質(zhì)堵塞毛細(xì)血管口［17，18］。與氯化鋁溶液相比，硫酸鐵止血?jiǎng)?duì)軟組織損傷較小，用藥部位愈合較快［19］。硫酸鐵溶液與腎上腺素互不相溶，當(dāng)二者混合時(shí)，會(huì)產(chǎn)生大量藍(lán)色沉淀物，所以應(yīng)嚴(yán)格避免兩者共同使用［11］。有學(xué)者建議臨床使用時(shí)間為1～3min，排齦效果可維持至少30min，因此對(duì)于多次制取印模時(shí)不需要重新進(jìn)行該操作［6，19］。在臨床使用過程中，剛涂布過硫酸鐵溶液后軟組織會(huì)暫時(shí)發(fā)黑或發(fā)藍(lán)，術(shù)后1～2d即可恢復(fù)正常［20］。1．6氯化鋅目前臨床用于止血的氯化鋅常用濃度為8％和40％［6，11］。在排齦效率方面，8％的氯化鋅溶液與腎上腺素相似，40％氯化鋅較腎上腺素更高。8％的氯化鋅溶液可能會(huì)造成60d內(nèi)無法完全愈合的組織壞死［11］，40％的氯化鋅溶液腐蝕性更強(qiáng)，已被歸類為化學(xué)腐蝕劑［6，11］。Nouri等［21］用60只雄性Wistar大鼠作為研究對(duì)象，病理學(xué)結(jié)果表明，氯化鋅即使在很高的濃度（25％和50％）下，也沒有引起二級(jí)以上的炎癥反應(yīng)。盡管如此，在目前仍沒有進(jìn)一步安全證據(jù)的前提下，應(yīng)盡量避免氯化鋅止血?jiǎng)┑氖褂谩?．7間甲酚磺酸－甲醛聚合物。間甲酚磺酸－甲醛聚合物是濃度為45％的間甲酚磺酸與甲醛的縮合產(chǎn)物。間甲酚磺酸－甲醛聚合物比腎上腺素具有更好的組織收縮能力，止血效果較好，但組織恢復(fù)能力較差。由于間甲酚磺酸－甲醛聚合物具有強(qiáng)酸性，可能會(huì)造成牙齒脫礦，因此，間甲酚磺酸－甲醛聚合物不推薦用于臨床排齦［6］。

2止血?jiǎng)?duì)粘接強(qiáng)度的影響

在口腔臨床醫(yī)學(xué)中，粘接技術(shù)是直接或間接修復(fù)的基礎(chǔ)，粘接界面的長(zhǎng)期穩(wěn)定性直接決定了修復(fù)體的耐用性和使用壽命。尤其瓷貼面等以粘接固位為主的修復(fù)體需要更加穩(wěn)定、長(zhǎng)久的粘接效果。過于潮濕或不潔的基牙表面會(huì)降低粘接劑的粘接強(qiáng)度，導(dǎo)致修復(fù)體不穩(wěn)定或過早脫落等現(xiàn)象發(fā)生［16］。止血?jiǎng)┑氖褂蔑@然會(huì)對(duì)牙齒待粘接面帶來新的化學(xué)物質(zhì)，有可能會(huì)影響后期的粘接效果。目前，已有學(xué)者在此方面進(jìn)行了有益探索。2．1對(duì)酸蝕－沖洗粘接系統(tǒng)的影響。酸蝕－沖洗（etchandrinse）是指先用30％～40％磷酸酸蝕牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)，清除玷污層，敞開牙本質(zhì)小管，再涂布粘接劑［22］。Kuphasuk等［23］通過應(yīng)用酸蝕－沖洗粘接系統(tǒng)和自酸蝕粘接系統(tǒng)處理有氯化鋁止血?jiǎng)└采w的牙本質(zhì)表面，比較了兩種粘接系統(tǒng)的微剪切強(qiáng)度。研究發(fā)現(xiàn)，用酸蝕－沖洗粘接系統(tǒng)組的粘接強(qiáng)度沒有明顯差異，而自酸蝕粘接劑用于氯化鋁止血?jiǎng)┪廴镜难辣举|(zhì)表面時(shí)粘接強(qiáng)度明顯降低［23］。Ajami等［24］研究發(fā)現(xiàn)，用氯化鋁溶液處理牙釉質(zhì)20min，釉質(zhì)表層下20μm區(qū)域會(huì)從溶液中吸收鋁，而這一層被氯化鋁處理過的牙釉質(zhì)會(huì)抑制羥基磷灰石（HAP）的脫礦過程。可能的機(jī)制是：由于HAP中的Ca被氯化鋁溶液中的Al替換，導(dǎo)致不溶性Al（OH）2H2PO4化合物的形成。酸蝕－沖洗粘接系統(tǒng)中，磷酸可能與Al（OH）2H2PO4化合物和殘留的Al相互作用，形成AlPO4，沖洗去除殘留鋁后，進(jìn)一步酸蝕牙面，可提高脫礦程度和粘接劑的滲透程度。而自酸蝕粘接劑酸性較弱，無法有效酸蝕更耐酸的氧化鋁污染牙面。2．2對(duì)自酸蝕粘接系統(tǒng)的影響。自酸蝕不需要單獨(dú)的酸蝕步驟，且不需去除玷污層，而是通過酸性功能單體溶解HAP，并在脫礦的同時(shí)形成樹脂滲透區(qū)［25］。自酸蝕粘接劑具有臨床操作時(shí)間短、簡(jiǎn)單方便、技術(shù)敏感性低等優(yōu)勢(shì)，受到臨床醫(yī)生的廣泛歡迎。Pucci等［26］評(píng)價(jià)止血?jiǎng)?duì)牙本質(zhì)－樹脂間粘接強(qiáng)度的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，13％的氯化鋁和25％的硫酸鐵可明顯降低自酸蝕粘接系統(tǒng)的粘接強(qiáng)度。粘接強(qiáng)度降低的原因可能是止血?jiǎng)?duì)牙本質(zhì)表面的污染改變牙本質(zhì)的形態(tài)和性質(zhì)：硫酸鐵可能使膠原蛋白或血漿基質(zhì)蛋白在牙本質(zhì)小管內(nèi)凝固，干擾了自酸蝕粘接單體在牙本質(zhì)小管內(nèi)的擴(kuò)散和樹脂突的形成，進(jìn)而降低粘接強(qiáng)度［27］。O’Keefe等［28］發(fā)現(xiàn)，在使用自酸蝕粘接劑之前用水充分沖洗去除基牙表面含有硫酸鐵和氯化鋁的止血?jiǎng)擅黠@提高粘接劑的粘接強(qiáng)度。Chang等［29］在60顆人離體磨牙上評(píng)估了血液污染和不同清潔方式對(duì)3種自酸蝕粘接劑ClearfilSEBond（可樂麗菲露公司，日本）、AdheSE（義獲嘉偉瓦登特公司，列支敦士登）和TyrianSP（Bisco公司，美國(guó)）使用過程中微拉伸粘接強(qiáng)度的影響。研究結(jié)果表明，血液污染會(huì)降低自酸蝕粘接劑的微拉伸粘接強(qiáng)度，且通過水沖洗法清潔牙體表面并不能完全消除這種影響［29］。因此，通過止血?jiǎng)┮种蒲簩?duì)粘接的影響顯得很有必要。

3小結(jié)

目前，在牙體修復(fù)領(lǐng)域中最廣泛應(yīng)用的止血?jiǎng)┦锹然X溶液和硫酸鐵溶液，它們具有臨床應(yīng)用方便，止血效果理想，以及對(duì)軟組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)。在隨后的粘接過程中，自酸蝕粘接劑作用于被止血?jiǎng)┪廴镜难例X表面時(shí)，粘接劑對(duì)牙本質(zhì)的脫礦作用下降，從而導(dǎo)致粘接強(qiáng)度降低。然而，使用酸蝕－沖洗粘接系統(tǒng)處理牙齒表面時(shí)，可以清除止血?jiǎng)l溝液和唾液等污染物，提供相對(duì)清潔的粘接界面，因此粘接強(qiáng)度無明顯變化。

綜上，在美學(xué)修復(fù)過程中，推薦使用含氯化鋁溶液止血?jiǎng)７敲缹W(xué)區(qū)，使用硫酸鐵溶液也可以取得良好的止血效果。值得注意的是，在粘接修復(fù)前應(yīng)徹底沖洗去除牙齒表面殘余的止血?jiǎng)⑼扑]使用酸蝕－沖洗粘接系統(tǒng)，可以最大程度降低止血?jiǎng)?duì)粘接的不良影響，從而保證最終的修復(fù)效果。

作者:艾合買提•木合塔爾 黃翠 單位:1.武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地和口腔生物醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 2.武漢大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科