咯血臨床治療藥學監護及對策

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【摘要】目的：探討和分析臨床藥師參與支氣管擴張患者伴咯血臨床治療的藥學監護過程及其治療對策。方法：臨床藥師參與1例支氣管擴張伴咯血患者的用藥情況，分析支氣管擴張伴咯血患者的抗感染治療過程。結果：通過臨床藥師的合理化用藥方案與治療監護過程，提高了患者藥物治療的療效。結論：臨床藥師利用與醫師、護士間互補的專業知識，參與制定個體化用藥治療方案，并從藥物作用特點對患者進行藥學監護，保障了患者的用藥安全，發揮了藥師的專業作用。

【關鍵詞】支氣管擴張；咯血；藥物治療；藥學監護

支氣管擴張[1-2]是由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使得支氣管壁的肌肉和彈性組織受破壞，導致支氣管變形及持久擴張。典型的癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血。主要致病因素為支氣管感染、阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因素導致。患者大多患有麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。咯血又可分為痰中帶血、少量咯血、中等量咯血、大咯血。支氣管擴張引起間斷性的小咯血危害較小，如為長期反復持續咯血，可引起輕度貧血、抵抗力下降等情況；但支氣管擴張引起的大咯血危害較大，由于血液的凝固性，如果一次性大量咯血，未及時排出支氣管，造成血凝塊在支氣管，堵塞導致支氣管不通暢，可引起肺不張、感染等，癥狀持續時間較長，有可能誘發阻塞性肺炎、肺膿腫，嚴重者甚至引起窒息、死亡。為此，筆者探討和分析了臨床藥師參與支氣管擴張患者伴咯血臨床治療的藥學監護過程及其治療對策。

1病例資料

某患者，女，39歲，身高158cm，體質量51kg。主訴4年前無明顯誘因出現咯血、胸悶，咯血呈陣發性，鮮血樣，量少，無畏寒、發熱，無胸痛，無惡心嘔吐，無頭暈頭昏；在當地村衛生所就診，擬“支氣管擴張”予以相關藥物治療（具體用藥不詳）；但治療后其癥狀有所改善，但此后癥狀反復發作，2月前無明顯誘因再次出現咯血、胸悶癥狀，且發作次數較前增多，鮮血樣（約20mL），在縣人民醫院就診，仍擬“支氣管擴張”予以相關治療（具體用藥不詳）；癥狀無明顯改善，為進一步診治，來院門診就診。門診擬“咯血待查”收入住院治療。入院體檢示，該患者精神、睡眠、飲食欠佳，大小便正常，體質量有減輕趨勢；否認患有高血壓、糖尿病及冠心病病史和結核病史。入院診斷：支氣管擴張伴咯血。

2治療與藥學監護過程

該患者4年前無明顯誘因出現咯血、胸悶，咯血呈陣發性，鮮血樣，量少，無畏寒、發熱，無胸痛，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭昏；癥狀反復發作，2月前無明顯誘因再次出現咯血、胸悶癥狀，且發作次數較前增多，鮮血樣（約20mL)。在縣人民醫院就診，仍擬“支氣管擴張”予以相關治療（具體用藥不詳），但癥狀無明顯改善，來本院門診就診，門診以“支氣管擴張伴咯血”收入住院。該患者入院后，給予積極治療，初始治療方案：（1）乳酸左氧氟沙星注射液0.4g，加入100mL0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，q24h，抗感染治療；(2)注射用頭孢哌酮鈉-他唑巴坦鈉1.0g，加入100mL0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，q24h，抗感染治療；（3）注射用血凝酶2U，肌肉注射，q12h，止血治療；(4)注射用卡絡磺鈉60mg，加入0.9%氯化鈉注射液250mL中，靜脈滴注，q24h，止血治療[3]。用藥2d后，該患者無咯血，雙下肺呼吸音減弱，未聞及明顯干濕性羅音，病情明顯好轉。經過抗感染藥學AntiInfectPharm2018August;15(8)劉良裕,等.1例支氣管擴張患者伴咯血臨床治療的藥學監護及其對策•5d治療后病情好轉，囑其出院帶鹽酸莫西沙星片0.4g，口服，q24h；1周后來院復查肝、腎功能和胸部CT；注意休息，加強營養，增強抵抗力，防寒保暖，如有不適，門診隨診。2.1抗感染治療根據該患者癥狀、體征等，入院診斷為支氣管擴張伴咯血較為明確。支氣管擴張指感染、理化、免疫或遺傳等原因引起支氣管壁肌肉和彈力支撐組織的破壞而引起的中等大小的支氣管不正常擴張，臨床主要表現為慢性咳嗽、大量膿痰和反復咯血。控制感染是支氣管擴張急性感染期的主要治療措施，其目的是控制細菌感染，減少細菌負荷，阻斷支氣管擴張的炎癥惡性循環。支氣管擴張感染常見感染菌為金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌等，但據細菌學研究銅綠假單胞菌感染較常見。故該患者入院后即給予對銅綠假單胞菌具有較強作用的頭孢哌酮，并與聯用左氧氟沙星聯用對多數革蘭陰性腸菌、革蘭陽性球菌、厭養菌、衣原體也有一定的抗菌作用，擴大了抗菌普，使用比較合理，同時采樣做菌培養，進一步明確致病菌及其藥敏試驗，根據其病情及藥敏結果更改抗感染藥物治療。2.2對癥及支持治療該患者咯血量約20mL，屬小量咯血，支氣管擴張咯血由于支氣管壁肌肉和彈力支撐組織的破壞引起中等大小支氣管不正常擴張，破壞了支氣管黏膜或毛細血管，使黏膜下的血管破裂或毛細血管通透性增加所致。因此采用注射用血凝酶促進凝血，和卡絡磺鈉以改變毛細血管的通透性，抗血小板聚集而起到止血的對癥治療。2.3藥學監護監護藥物的不良反應：（1）氟喹諾酮類藥物主要的不良反應，有惡心、腹瀉、腹痛、腹脹等胃腸道癥狀；失眠、頭暈、頭痛等中樞神經系統反應癥狀；皮膚瘙癢、皮疹，休克等過敏反應；可致心電圖QT間期延長，并偶有心律失常發生；靜脈注射給藥時少數患者有局部反應，如注射部位疼痛和炎癥。出現實驗室檢查結果顯示肝功能、白細胞計數減少異常，及其偶有血糖值下降等。（2）采用頭孢哌酮治療，可引起維生素K缺乏和低凝血酶原血癥，用藥期間應監測出血時間、凝血酶原時間。同時給予維生素K1防止出血現象的發生。（3）注射用血凝酶，出現偶見過敏樣反應，應密切監護。（4）卡絡磺鈉，個別患者可能出現惡心、眩暈及注射部位紅、痛等癥狀。2.4藥師建議采用頭孢哌酮治療，可引起維生素K缺乏和低凝血酶原血癥；如患者有咯血癥狀，可能會增加出血量[4]，加重癥狀，建議停用頭孢哌酮，改用美洛西林-舒巴坦鈉治療。

3小結

本案例中支氣管擴張伴咯血患者，用藥主要圍繞抗感染治療、止血治療等。在治療過程中，藥師利用所學的專業知識，通過查閱藥品說明書和相關“指南”，參與了臨床制定治療方案，為患者提供了最佳的治療方案，同時從藥物作用特點的角度對患者進行藥學監護，保障了患者的用藥安全，發揮了藥師的專業作用。

參考文獻

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[3]楊德湘，楊莉，王灃，等.不同藥物聯合卡絡磺鈉對支氣管擴張伴咯血中的臨床療效分析[J].河北醫學，2018，(5)：35-37.

[4]王忠東，鄭家善.頭孢哌酮舒巴坦鈉誘發支氣管擴張咯血[J].臨床誤診誤治，2009，22(8):92-92.

作者:劉良裕 虞林玉 單位:1.贛州市人民醫院 2.贛南醫學院第一附屬醫院