鎖骨粉碎性骨折探究論文

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論文關鍵詞鎖骨粉碎性骨折開放復位鋼板鋼絲固定鎳鈦合金環抱器

論文摘要目的：采用開放復位鋼板或加鋼絲固定以及鎳鈦合金環抱器治療鎖骨粉碎性骨折的療效。方法：鎖骨粉碎性骨折患者44例隨機分為兩組，A組16例，采用開放復位鋼板或加鋼絲固定治療；B組28例，采用鎳鈦合金環抱器治療。結果：A組優良率93.8%，B組優良率為96.4%。結論：采用開放復位鋼板或加鋼絲固定以及鎳鈦合金環抱器治療鎖骨粉碎性骨折，療效滿意。

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資料與方法

一般資料：2000～2004年共收治44例鎖骨粉碎性骨折患者，男30例，女14例，年齡17～68歲，平均49.2歲。其中左側骨折20例，右側骨折24例；中1/3骨折33例，中外1/3骨折11例；Neer分型均為Ⅲ型。骨折類型：粉碎性骨折（重度），均為閉合性骨折，新鮮骨折38例，陳舊骨折6例，均無鎖骨下神經損傷。

隨機分為兩組，A組16例，采用開放復位鋼板或加鋼絲固定治療；B組28例，采用鎳鈦合金環抱器治療。

A組手術方法：患者取仰臥位，行頸叢麻醉，患側肩墊枕，頭轉向健側，沿骨上緣切開皮膚、皮下組織，長度根據骨折端間距，一般10cm左右。用骨膜剝離器分離骨折端，剝離骨膜，顯露骨折端及粉碎骨塊。如可能盡量不完全游離大的骨塊，注意勿傷及鎖骨下神經、鎖骨下動靜脈和胸膜。清除血腫及兩斷端折面，將骨折復位。如碎骨塊無法1次復位，可先以0.5mm鋼絲結扎復位，根據骨折端選擇5～8孔鋼板并塑形置入。保護鎖骨下組織，鉆孔，選擇合適長度螺釘擰入，保持兩折端各有兩枚螺釘固定。其中4例骨塊較大，均以螺釘與鋼板固定。7例骨塊以0.5mm鋼絲打結，余5例均以“7”號絲線打結于鋼板上（鋼絲、絲線忌結扎于骨折線中）。取出臨時固定骨塊的鋼絲，加固螺釘。將小碎骨塊與其相連的骨膜整合后縫合，見復位良好，內固定牢固，沖洗切口縫合，切口放置引流片。術后預防感染1周。

B組手術方法：病人取仰臥位，墊高傷側肩部，頭偏向健側。選擇頸叢麻醉或局麻，常規消毒術野，鋪無菌巾單。以骨折處為中心，沿鎖骨上緣順皮紋方向作5～6cm長切口，顯露骨折端，清除殘端凝血塊和軟組織，鎖骨后方不宜過多剝離，盡量保留骨塊的骨膜及其連同的肌肉組織。骨折斷端和骨塊復位后用雙絲線暫時捆扎固定。測量鎖骨橫徑，將相應型號的鎳鈦記憶合金齒臂環抱器置于0～5℃的無菌冰鹽水中浸泡3～5分鐘，用撐開器分別將四對齒臂逐個緩慢撐開，使其每對齒臂開口略大于鎖骨橫徑，迅速從骨折處前方將環抱器套于鎖骨上，張開的齒臂在體溫下很快恢復為閉合狀態，將骨折端牢固固定。亦可應用40～45℃的溫鹽水紗布外敷，加快齒臂閉合。祛除捆扎絲線，適當活動肩關節，檢查骨折端固定是否滿意，證實環抱器齒臂將鎖骨和骨塊環繞固定無松動時，依次縫合各層組織。術后不用三角巾懸吊，加強功能鍛煉，適當活動手指、腕部、肘部和肩關節，改善血液循環，有利于骨折愈合。早期功能鍛煉應注意肩關節不宜劇烈旋轉和過度伸屈，避免骨折端因外力而導致移位。環抱器取出比較方便，1年后仍在原切口進入，顯露環抱器，用0～5℃無菌冰鹽水浸泡5～6分鐘后在其一端輕輕撬起，取出即可。

A組療效標準：①優：肩關節各方向活動正常，無疼痛；②良：肩關節活動度達正常80%以上，有輕微疼痛；③中：肩關節活動受限，重度疼痛，影響工作生活；④差：肩關節活動嚴重受阻，重度疼痛或內固定失敗。

B組療效評定標準：①優：骨折達到解剖復位，骨折端穩定，對位好，內固定無松動，愈合時間8～10周，肩關節功能1.15個月內恢復正常；②良：骨折基本達到解剖復位，骨折端對位95%，內固定無松動，愈合時間8～10周，肩關節功能2個月內恢復正常；③可：骨折端對位80%，內固定輕度松動，骨折愈合時間2～3個月，有創傷性肩周炎臨床表現；④差：內固定松動，骨折端有移位。結果

A組結果：所有病例無術中鎖骨下神經、動靜脈和胸膜損傷，術后切口無感染，均隨訪6個月以上，平均隨訪10個月。骨折愈合后取出內固定，取出時間平均5個月，未發生骨不連及畸形愈合。16例患者中，肩關節活動優良15例，優良率為93.8%；中度1例，占6.3%，但此例病人為老年患者，既往有肩周炎病史。

B組結果：經0.5～2年隨訪，優22例(78.5%)，良5例(17.9%)，可1例(3.6%)。總優良率為96.4%。未發生切口感染、皮下氣腫及神經損傷等并發癥。

討論

鎖骨骨折很常見，在所有骨折中約占5%，其中在肩帶骨折中可高達40%，中1/3骨折占80%。對于鎖骨粉碎性骨折，傳統手法復位“8”字繃帶，鎖骨固定帶等外固定具有復位困難、外固定易松動、固定時間長、患者痛苦大、生活不便等缺點，并多有畸形愈合，影響外觀，且固定不牢固，反復松動，致骨不連，使部分患者仍需再次手術治療。

克氏針固定雖然操作簡單，損傷小，但不能有效控制骨折旋轉活動。一方面導致克氏針松動而外滑，克氏針在骨端間不斷產生的剪力導致克氏針疲勞性折斷；另一方面骨折端的不穩定直接影響骨折愈合，故術后仍需較長時間的三角巾外固定。據趙氏報道，克氏針進入胸腔、頸內、縱隔等可造成嚴重后果。

應用接骨板和螺釘固定時，把接骨板放在鎖骨上方，起到張力帶內固定效果，以對抗彎曲應力和旋轉應力，對斜行骨折可加用螺釘作骨折片之間固定。尤其是粉碎性骨折斷端間穩定性差，易產生旋轉及分離移位。故我科采用鋼板螺釘內固定以及鎳鈦合金環抱器治療鎖骨粉碎性骨折，取得了滿意的效果。如果將鋼板置于前側，需要剝離的范圍較廣，但可采用較長螺釘固定，而且鋼板可由皮膚保護，不穩定的鎖骨外端移位骨折，可通過肩鎖關節行張力帶固定或用小型T型鋼板固定。