肛瘺手術治療中有關問題研究

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摘要本文就高位肛瘺手術治療過程中的有關問題，如內口、肛管直腸環的認識，切口的位置及多少，掛線和非掛線操作及手術治愈及失敗復發等，結合自己臨床經驗進行了初步探討，為本病的手術診治提供了一些思路及經驗借鑒。

關鍵詞高位肛瘺手術內口肛直環復發

高位肛瘺是肛腸疾病中須要進行手術治療的疾病，尤其是復雜性的肛瘺，手術時的切口設計選擇與疾病的愈合之間有著至關重要的關系。為此，產生了多種手術方式，總體來說有掛線術和非掛線術兩大類。下面筆者就臨床當中診治高位肛瘺時的有關問題認識做一探討。

1高位肛瘺的分類

1975年全國肛腸學術會議制定了肛瘺的統一分類標準，以外括約肌深部劃線為標志，高位肛瘺是指瘺管管道或創腔超過肛門外括約肌深層（即肛管直腸環平面）的肛瘺，原發內口大多在齒狀線區后中位，或者是后中位偏左或偏右附近，即截石位6點或其附近區域。就復雜程度來說，有單純性高位肛瘺和復雜性高位肛瘺之分。解剖上分類有：坐骨直腸窩瘺管、骨盆直腸間隙瘺管、直腸后間隙瘺管、直腸黏膜下瘺管等。可以直腸一側單一間隙發病，也可以兩側或多間隙同時發病。如果按肛管與括約肌的關系可將肛瘺分為4類，即括約肌間肛瘺、經括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺、括約肌外肛瘺。括約肌間肛瘺多為低位肛瘺，其它多為高位肛瘺。經括約肌肛瘺為坐骨直腸窩膿腫的后果，少數瘺管向上穿過肛提肌到直腸旁結締組織內，形成骨盆直腸瘺。括約肌上肛瘺瘺管向上穿過肛提肌，然后向下至坐骨直腸窩穿透皮膚。括約肌外肛瘺，最少見，為骨盆直腸膿腫合并坐骨直腸窩膿腫的后果，瘺管穿過肛提肌直接與直腸相通。

2掛線術選擇依據

肛瘺一旦形成，自愈的機會極少，瘺管復雜化后，為患者帶來許多麻煩。多次反復發作之后的復雜性肛瘺，不但給治療帶來了困難，而且也影響到肛門的正常生理功能，甚至可并發形成直腸陰道瘺、直腸尿道瘺和直腸膀胱瘺等，危及周圍臟器，且有惡變傾向。所以，及時的手術治療是十分必要的，為此選擇合理的手術方式，設計合理的外科手術切口是值得臨床醫師探討深思的問題。高位肛瘺切開掛線術是傳統的經典術式，但是，隨著時代的發展，逐漸產生了一些非掛線術式。怎樣判定掛線和非掛線標準，各家認識不一。筆者認為，骨盆直腸間隙瘺管，盲端距離肛緣6～7cm以上，或者直腸黏膜上有繼發性潰口，選擇非掛線術，手術失敗或瘺管復發的幾率非常之高。一些術者認識不到這點，很多情況下是患者更改了就診醫院及診治醫生的原因。對于非骨盆直腸間隙瘺管的單純性高位肛瘺，且直腸黏膜上沒有繼發性內口的高位瘺管，可以選擇性地應用非掛線手術治療。對于復雜性高位肛瘺，尤其是有繼發性內口的，還是選擇掛線術為好。

3切口的位置及多少

單純高位肛瘺不掛線手術時，可以從齒狀線區的原發內口向外放射狀的切開肛管和肛旁皮膚，切除原發內口。根據管道的深淺，決定切口的長度和寬度，切口過短則不利于引流，過寬則愈合時間長或遲緩愈合，可以根據情況在主切口附近再做一放射狀的輔助對口引流切口，這樣，有利于主切口的愈合。瘺管盲端清創擴創后也可逢合固定引流管，以備術后換藥沖洗用。高位復雜性肛瘺掛線手術時，可以低位管腔切開，齒狀線以上高位管腔掛線。即探針從管腔探入至瘺管的盲端，人為插穿直腸壁系掛橡皮筋掛線。自原發內口以下切開瘺管管腔。切口位置一般在左后或右后位（截石位5點或7點）。如果多間隙并存的瘺管，可以做多切口引流，亦即在管道對應的體表位置分段做相對于肛門的放射狀切口，相臨切口之間距離不要過遠，切口之間皮橋不要過厚，并且系掛無張力的輔助引流橡皮條或絲線，7~14天拆除。馬蹄鐵型肛瘺一般肛門一側掛線，另一側曠置引流，必要時兩側同時掛線，但脫線期應控制不要重合在同一時間。

4肛瘺內口的認識

肛瘺有原發性內口、瘺管、支管和繼發性外口。內口即感染源的入口，源于隱窩腺感染學說，肛瘺的原發內口一般在齒狀線區，多在肛竇內及其附近，后正中線的兩側多見，但也可在直腸下部或肛管的任何部位。術中可用隱窩鉤內口定位法尋找內口，大多可以探察明確。X線碘油造影術對復雜性肛瘺，可明確其分支管道情況，自外口注入30%～40%碘油，可見瘺管分布，有繼發性內口時，可見造影液溢入直腸內。根據Goodsall規律，高位肛瘺原發內口多在后位或附近。Cirocco(1992)曾對一組肛瘺病例進行回顧性分析，以檢驗Goodsall規律預測肛瘺走行的準確性，認為該規律對預測后方外口的肛瘺走行相當準確。肛瘺內口的處理在瘺管的治愈中具有舉足輕重的地位。不掛線手術時切除內口，如果從齒線區向外切開，內口很難徹底切除，這源于內口的解剖學認識實質，即內口不是一個點，而是一個區域，術時切除多大范圍不好界定。很多病例術者認為內口在術中已徹底切除并已愈合，但臨床上肛診時還可在齒線區捫及微小的間隙，為此，內口切除的徹底性受到質疑，這也是瘺管復發的一個不能忽視的重要因素。掛線術時，由于橡皮筋對內口或內口邊緣一側的勒割，內口達到相對徹底的破壞。所以，不掛線手術時，內口的切除應擴大范圍為好，可向上切除部分相關區域。

5肛管直腸環的認識

肛管直腸環是齒線以上盆隔以下圍繞肛管直腸的一組肌肉組成肌環，由恥骨直腸肌、外括約肌深部、內括約肌和聯合縱肌纖維組成，在直腸指診時可清楚捫到，此環有重要括約功能，手術時完全切斷，可致肛門失禁。高位肛瘺時，由于炎癥刺激，肛直環可以纖維硬化，故此，硬化的肛直環可以作為高位肛瘺的診斷依據之一。肛直環纖維化時，肌環的彈性下降，肌環與周圍組織粘連，活動度降低，理論上認為術中可以一次性切開，但實際中切開者甚少，害怕一次性切開后肛門失禁，這也是掛線手術存在的最主要原因。對高位肛瘺來說，齒線上的肛直環可認為瘺管自齒線至瘺管盲端之間區域的一個瘺管側壁，掛線則把這個壁刨開，達到創腔開放徹底引流。如果瘺管位置不太高，直腸內的管壁不太厚，纖維硬化后，根據筆者的經驗可以一次切開或部分切開。齒線至盲端這一段距離短時，充分擴創，術后換藥到位，不掛線操作可以達到閉合；距離長時，不掛線手術，引流很難做到充分，其結局是手術后以不愈合或失敗告終。對于掛線手術瘺管愈合后，雖然做到了肛門正常排便，但肛門溢液潮濕等情況時有發生，這也是臨床醫師困惑和煩惱的一大問題，只能是期望把在手術時對組織的破壞損傷降低到最低位或零。一旦發生肛門溢液潮濕等情況，應及時對癥治療，并及時指導病人進行肛門功能鍛煉和注意肛門護理保健。

6手術治愈及失敗復發

高位肛瘺手術有很高的失敗及復發幾率，臨床中沒有一位醫師敢于對高位復雜性肛瘺的手術治愈做百分之百的承諾。由于個體病人的差異、手術方式的選擇、術者的臨床經驗，以及手術當中和術后治療過程中諸多不確定因素，決定了高位肛瘺治療的難度。不能認為手術操作成功，則瘺管就可達到治愈，因為術后換藥和手術治療同等重要。術后愈合過程中創腔能自始至終做到引流通暢，避免粘連假性愈合及死腔形成，這須要醫者的精心、細心和恒心，而且，需要醫者有一洞察一切、把握時機之眼，能及時糾正治療偏差和愈合不利等問題。至于病人的精神因素、營養狀況和醫患之間溝通配合在治療中也很重要。中醫的祛腐生肌、煨膿長肉換藥治則和藥物對術后創口的愈合能起到事半功倍的作用。因此，如果在高位肛瘺治療中認真全面做到以上工作，可使手術治療高位瘺管成功的幾率大大增加。