腎損傷影像治療論文

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摘要：本文主要介紹了目前腎損傷診斷和治療中的爭議、共識和值得注意的一些問題，如腎損傷分級系統，腎臟影像學檢查指征，腎臟探查術的指征，腎血管損傷的處理，腎臟切除術的指征和腎動脈栓塞指征。

關鍵詞：腎損傷;影像學;手術

腎損傷約占全部泌尿系損傷的1%～5%，男女比例約為3:1。近年來，由于中國基礎建設的蓬勃發展，其發病率居高不下。根據美國報道的數據，全球每年腎損傷發生數量大約為245000例。影像學診斷的進步和腎損傷治療技術的發展，已經顯著降低了腎損傷的手術率，提高了腎臟的保留率，可達85%～90%。

腎損傷最常見的類型仍然為閉合性腎損傷。一項對20年墜落傷的研究表明，腎損傷達16.4%[3]。腎裂傷和腎血管損傷約占腎臟閉合性損傷的10%～15%。閉合性腎損傷中，單純血管損傷罕見，<0.1%[4]。近年來隨著內鏡技術和微創手術的應用，醫源性腎損傷有增加趨勢。如經皮腎穿刺造瘺術、經皮腎鏡取石術、逆行腎盂造影、內腔鏡檢查和治療、體外沖擊波碎石術等都可以產生腎損傷并發癥，不容忽視。

一、腎損傷分級系統的重要性

為了規范不同程度損傷患者，選擇正確的治療方式，更準確地預測患者的預后，需要建立相對統一的損傷分級系統。截止目前，國內還沒有規范腎損傷的分類和分級系統，約有26種不同的腎損傷分級系統。國內外研究多采用美國創傷外科協會(AAST)建立的腎損傷分級系統。1～2級為輕度腎損傷，3～5級為重度腎損傷。AAST評分可以對大多數腎臟損傷進行精確的描述，更好地反映臨床結果。一項回顧性研究認為AAST分級系統是最好的預測腎臟修補或者切除的指標。建議在臨床研究中采用該分級系統。

二、腎臟影像學檢查指征

不是所有腎損傷的患者都需要進行影像學評價，這取決于病史、損傷機制、體格檢查、實驗室檢查以及臨床狀況。腎臟損傷后進行影像學檢查的4個主要目的是：準確描述損傷狀況，發現創傷腎既往存在的病變，評價對側腎臟狀況以及發現其他鄰近臟器的損傷。

任何患者，如果病史和體格檢查懷疑有腎損傷的可能，都應行影像學檢查。穿透傷伴任何程度血尿的患者，除非患者血流動力學不穩定需要緊急手術，否則都應該行影像學檢查。穿透傷的傷口可能累及腎臟，即使沒有血尿，也應行影像學檢查。

大量回顧病例數據顯示腹部增強CT是早期評價可疑腎損傷最好的影像學檢查，有較高的特異性和敏感性，已經取代了經靜脈尿路造影(IVU)，在美國創傷中心已經成為判定閉合性腹部損傷的首選影像學方法。研究表明CT檢查陽性率為95.6%，IVU的陽性率為90.9%，超聲陽性率為78.8%。CT可以提供腎臟損傷分度的準確信息，挫裂傷的準確位置，軟組織撕裂傷，尿液外滲情況，腎周血腫和后腹膜血腫的大小及分布，伴發的腸道、肝臟、胰腺、脾臟及其他臟器損傷，血管損傷(有動脈或靜脈造影劑外溢，腎實質沒有增強效應)，腎臟既往存在的病變，對側腎臟的存在及位置。對于懷疑有腎臟集合系統的損傷，排泄相(延遲顯像)十分重要。近年來，隨著技術的發展，掃描時間越來越短，偽相越來越少。3DCT和CT血管成像技術的發展，提高了腎蒂血管損傷和復雜性腎損傷的診斷率。對腎損傷患者，如身體狀態允許，應常規行CT增強掃描，以利分類評級，確定治療方案。

超聲檢查是篩選和初始評價腎損傷常用的便捷檢查，超聲檢查對于術后液體聚積、腎裂傷保守治療、腎積水等的診斷和隨訪有重要價值，可以動態觀察尿性囊腫或者后腹膜血腫的變化情況。

IVU曾是懷疑有腎損傷且血流動力學穩定的患者最常用的檢查方法，目前已經被CT所取代，常作為二線影像學方法。大劑量單次IVU在血流動力學不穩定需要緊急手術患者或者急診開腹探查發現腎臟被血腫包裹的患者中，可以提供腎臟功能和損傷重要信息。

在CT時代，腎動脈造影是影像學輔助檢查方法。動脈造影指征：懷疑有腎臟動脈血栓形成，或腎段動脈損傷需要栓塞或支架治療。目前動脈造影在診斷中已經被CT取代，某些情況下，CT能夠診斷并決定采取介入治療，而不必行動脈造影。選擇性腎血管造影能夠提供比CT更精確部位。選擇性腎動脈栓塞可用于血流動力學穩定的患者的非手術治療。

三、影像學再評估指征

對于1～3級損傷，若沒有血流動力學持續不穩定，或沒有失去血液供應組織，不需要影像學隨訪。4級裂傷可能產生并發癥，推薦傷后36～72小時重復CT檢查，排泄期顯像可以發現造影劑外溢。當患者有不明原因發熱，腹部疼痛或包塊應該考慮行超聲或CT重復檢查。無論采取何種治療方式，對于4～5級腎損傷患者應采用核素顯像定量再評估腎臟功能。

四、腎臟探查術的指征

約90%腎損傷可以采取保守治療。腎損傷探查的絕對適應證為：持續的、危及生命的出血;IVU、CT或血管造影提示腎蒂損傷(5級損傷);由于腎蒂損傷或重度腎損傷導致的擴張性、搏動性后腹膜血腫。

在急診開腹檢查術中發現后腹膜血腫，如果沒有術中或術前檢查表明損傷可以完全觀察治療，應行腎臟探查術。腎臟穿透傷伴發后腹膜血腫，在缺乏充分術前檢查時應行探查術。重度腎段失去血液供應伴發后腹膜血腫，應行腎臟探查術。對于無擴張無搏動的腹膜后血腫的急診開腹探查還是有爭論的。

腎臟探查手術相對適應證為：腎盂嚴重裂傷;腎盂輸尿管交接部撕脫傷;同時存在腸道或胰腺損傷;持續尿漏、傷后腎積水或腎周膿腫經皮或腹腔鏡治療失敗;異常的術中單次IVU，周圍軟組織失活伴尿外滲;雙腎動脈栓塞，孤立腎動脈栓塞或腎臟灌注不足;腎血管損傷經動脈介入處理失敗;腎血管性高血壓。

五、尿外滲是否需要手術治療

單純尿外滲不是手術探查的指征，76%～87%病例可自行緩解。如果有持續漏尿、尿性囊腫形成或膿毒血癥發生，可以考慮經皮腎造瘺術和或雙J管內引流術。廣泛尿外滲合并如下情況時應考慮手術：(1)嚴重腎裂傷伴失活腎實質>20%;(2)巨大后腹膜血腫;(3)同時存在腸管或胰腺損傷。槍擊傷由于損傷廣泛，其晚期并發癥較多，相對于鈍器傷及刀刺傷，有較少量尿外滲就應行手術探查。

六、開放性腎損傷是否需要手術探查

過去一致認為腎臟穿透傷時應該立即探查。近年來一些研究表明，血流動力學穩定的腎穿透傷患者可以保守治療。由于影像學檢查的進步，大多數腎臟穿透傷可以明確其損傷程度，根據其分類分級選擇治療方案。只有在如下情況時才考慮行手術治療：(1)嚴重失血(心率快、低血壓、血細胞比容下降、腹部包塊);(2)伴發腹部內臟器官損傷(壓痛、反跳痛及肌緊張、腸鳴音消失，膈下游離氣體);(3)影像學提示重度腎損傷。

七、腎血管損傷的處理

腎損傷患者腎血管損傷的比例為2.5%～4%[8]。腎血管損傷需要探查，結扎血管以控制出血，同時可以切除或不切除腎臟，或進行血管修復術。腎切除是腎血管損傷時最快速的治療方法，而腎動脈修復適應證較嚴格且成功率很低。對腎血管栓塞的治療尚有爭論。腎段血管損傷的治療方案有：觀察，經動脈處理，探查，部分或全部腎切除。大部分專家傾向于觀察對側腎臟正常時不宜進行血管重建，孤立腎、雙側腎損傷或可行動脈修補術時才考慮血管重建手術。腎臟靜脈損傷很罕見，大多由穿透傷引起，多數可以修補。閉合性損傷可引起下腔靜脈水平腎靜脈撕裂，引起廣泛出血，有25%～50%的患者需要立即切除腎臟。近下腔靜脈處左腎靜脈損傷可以結扎，腎臟血液回流可以經性腺及腎上腺靜脈。右腎靜脈損傷，必須修補。

八、腎臟切除術的指征

嚴重腎裂傷的急診探查腎切除率變化很大，這主要取決于創傷的分型及程度。腎切除適應于：(1)無法控制的大出血;(2)廣泛的腎裂傷，尤其是戰時的開放傷;(3)無法修復的腎蒂嚴重損傷;(4)病理性腎破裂且無法修復者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結石和腎積水。腎錯構瘤易發生破裂出血，但屬良性，常為多發并可能侵犯雙腎，故應盡量爭取作部分腎切除。公務員之家:

九、腎動脈栓塞指征

腎臟閉合性損傷和穿透傷，血流動力學穩定患者可成功通過選擇性腎動脈栓塞來控制出血。腎動脈栓塞腎臟完全損失風險低于腎臟探查術。提倡對刀刺傷患者主要采取動脈栓塞治療血管損傷，失敗后才考慮手術探查。

近年來隨著醫學影像學的發展和治療技術的進步，越來越多的新技術在臨床得以廣泛應用，例如CT血管造影，3DCT重建，CT尿路造影等影像技術，提高了臨床疾病的診斷率，將來有必要將其引入腎損傷的評價系統中，其在診斷和治療中的作用需要進一步評估。例如3DCT重建能否提供腎損傷分級更精確信息，CT尿路造影能否取代靜脈腎盂造影或者提供腎臟集合系統完整性更精確解剖學上的信息。腎臟損傷能否用腹腔鏡技術進行處理還有待于探索研究。

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