闌尾切除術臨床分析論文

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【摘要】目的：探討小切口闌尾切除術的手術適應證及效果。方法：回顧分析小切口切除闌尾388例。結果：手術效果滿意，隨訪1年6個月均無近遠期并發癥。結論：通過小切口切除闌尾創傷小，恢復快，不失為一種微創技術。

【關鍵詞】闌尾炎；微創技術

文章編號：1009-5519（2008）13-1926-02中圖分類號：R6文獻標識碼：A

隨著微創外科技術的不斷發展，闌尾炎腹腔鏡手術切除越來越被大家認可和接受。但是一部分闌尾炎患者利用小切口（約1~2cm）切除闌尾，不但可使穿刺孔減少，同時也減少了因腹腔鏡穿刺以及氣腹引起的并發癥與意外情況，經臨床觀察療效滿意。

1資料與方法

1.1一般資料：本組患者男212例，女176例，年齡3~86歲，平均35歲。其中壞疽性闌尾炎24例，合并穿孔12例，化膿性闌尾炎243例，淺表性炎癥18例。

1.2手術方法：選擇全麻或者硬膜外麻醉，小兒選擇基礎麻醉+適當應用肌松藥。選擇麥氏切口236例，3例縱切口（手術討論闌尾位置偏高以便延長切口可能），其余均為橫行切口，尤其壓痛最明顯處偏內者，皮膚切口1~2cm，而腹外斜肌腱膜切口應長約4cm，切口達腹膜外時充分鈍性分離使腹膜向切口膨出[1]，以得于顯露。護皮以蚊式鉗夾腹膜與護皮墊，使腹膜完全覆蓋切口，術前B超示有積液者應用吸引器避免腹腔滲液或膿液污染切口。闌尾尋找時應注意：由于切口小，應注意不可將腸管提出切口處過多，否則會因切口小而致卡壓。順行或逆行切除闌尾。有膿液時，不沖洗腹腔，充分吸引，甲硝唑紗布蘸拭，尤其是直腸陷窩，必要時放置引流管。

2結果

1例73歲，女性患者因術中考慮為腫瘤而延長切口，快速病理檢查為炎癥，術后石蠟組織病理證實為闌尾類癌（術前為夜間急診而未做B超），另1例為腹膜后位，尋找困難而延長切口，2例因麻醉不順利而延長切口，3例因粘連、水腫嚴重而延長切口，除腹膜后位出現切口感染外，余均無切口感染發生，該組中有48例切口保護良好無明顯污染者，切口予以生物膠粘合，其中有2例形成皮下積液（分析原因可能因皮下組織較薄，未予縫合所致），余46例愈合良好且瘢痕形成不明顯，且免除了拆除縫線及縫線壓痕所致的瘢痕形成。小切口者住院2~7天，平均4天。經1.5年隨訪均無腸粘連，無殘株炎癥、無腸間及盆腔腫脹，糞瘺發生。

3討論

3.1合理選擇患者：發病時間短，一般少于48h，在此時即便有粘連及大網膜覆蓋，其炎癥反應也相對較輕，易于術中操作，粘連易于分離（可以手指鈍性分離）。患者應中等肥胖以下，腹壁厚度較薄，利于手術中小切口暴露。術前仔細查體及詳細詢問病史，若為慢性且本次發病>72h，腹膜炎癥狀明顯，不宜采用，此類患者粘連廣泛且堅固，組織質脆水腫明顯，術中操作困難。故臨床觀察對于急性單純性闌尾炎中等肥胖的患者尤為適用。

3.2B超在診斷治療中必不可少[2]：若患者有典型的轉移性右下腹痛，B超提示回盲部淋巴結腫大及腸間積液（往往考慮早期闌尾炎癥的滲出），此時手術小切口的成功率極高（炎癥反應輕，污染輕，粘連輕，術后恢復快）；若B超提示右下腹管狀低回聲，而不是伴有粗大光點回聲的液性暗區，表示闌尾炎癥明顯而未形成闌尾周圍膿腫，這時手術小切口的成功率也很高；若B超提示回盲部淋巴結腫大及腸間或直腸陷窩積液，這樣往往提示闌尾位于盲腸后位（結腸氣體組織干擾不易發現闌尾），手術時輕柔操作，沿結腸帶尋找也不困難的；若B超提示回盲部低位回聲團塊或提示闌尾周圍膿腫，此時回盲部往往炎性反應顯著，組織水腫較脆，易出血，手術相對損傷大，應充分顯露手術視野，選用小切口是極為不妥的。

3.3良好的麻醉效果是手術成功的重要因素之一：只有肌松效果滿意，切口伸縮性大，且腹膜切口往往比皮膚切口大許多，易于暴露，麻醉建議選用T11~12間隙[3]，臨床觀察此段麻醉牽拉反應極輕，很少引起呃逆，這樣術中腹壓減輕，易于操作。

3.4手術操作要點：（1）皮膚切口盡可能小；（2）腹外斜肌腱膜的切口要大于皮膚切口，約4cm；（3）鈍性分離的肌層組織范圍要大；（4）達腹膜外時充分游離使腹膜膨出，這樣腹膜切口后寬大且闌尾易于提出切口外；（5）護皮應將腹膜提出至腹壁以上，以蚊式鉗夾腹膜與護皮墊，避免切口污染；（6）尋找闌尾方法[4]：①切口切開后如見回腸袢充填切口內將其向下內方推開，或提起一段回腸袢沿回腸系膜向右下方尋找，回盲部闌尾多位于其下外方；②如切口內所見升結腸，找出3條結腸帶在盲腸末端匯合處，即為闌尾根部；③以術者食指沿右骶髂關節外動脈搏動，在該動脈搏動上行至骶關節前方手指受阻不能上行，是為小腸系膜根在后腹壁上的附著點終端，常可觸及基底部；④若上述方法尋找闌尾困難，則沿盲腸及升結腸外側切開腹膜，將升結腸及盲腸內翻，于盲腸后位及腹膜后位找到闌尾[5]。

3.5決不盲目追求小切口：闌尾切除應以安全第一，副損傷控制在最小程度以下。手術者本身的手術習慣及經驗也至關重要。

3.6優點：闌尾經過小切口手術切除使患者的住院平均日縮短基本同腹腔鏡手術，且加快床位周轉率，相應提高每日床位收入，同時由于縮短住院時間從而減少了患者的經濟負擔。臨床觀察該方法不失為靈活可行，創傷小、經濟、并發癥少，且容易被患者及家屬接受的微創術式。尤其橫切口沿皮紋方向，瘢痕形成不明顯，不影響美觀。本科自開展該術式以來已收到良好的社會效益和經濟效益。

參考文獻：

[1]M.L.格利埃德曼.外科手術技巧圖譜[M].西安：世界圖書出版公司，1992.308.

[2]周永呂，郭萬學.超聲醫學[M].第四版.北京：科學技術文獻出版社，2002.2040.

[3]劉俊杰.趙俊現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，1999.791.

[4]曹獻庭.手術解剖學[M].北京：人民衛生出版社，1994.657.

[5]吳在德，順肇漢.外科學[M].第六版.北京：人民衛生出版社，2003.485.