假死引發醫療損害司法鑒定探討

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1案例

1.1簡要案情

2014年8月24日7：31某女子因交通事故受傷呼叫“120”，7:35左右某醫院“120”到場查看患者后診斷重型顱腦損傷、院前死亡，遂通知殯儀館工作人員前來接運尸體，9時許搬運尸體時發現患者手還在動，還有生命跡象，再次呼叫“120”接回該院搶救，診斷為特重型顱腦損傷、腦疝形成，考慮患者病情危重，于11:10轉某市人民醫院繼續搶救，當日20:45宣告患者臨床死亡。

1.2資料摘要

1.2.1某醫院院前急救記錄無名氏，女青年。主訴：車禍致呼之不應10min。現病史：患者乘坐3輪摩托車與小車相撞著地后，呼之不應。檢查情況：R無，P無，神志深昏迷，雙側瞳孔散大固定，直徑約6.0mm，對光反射消失，皮膚蒼白。無肢體活動，刺痛無反應，頭面部見血污，外耳道、鼻腔可見血痕，無呼吸，頸動脈未觸及搏動。初步診斷：（1）重型顱腦損傷；（2）院前死亡。現場交“110”處理。1.2.2某醫院急診病歷2014年8月24日9:30：于9:00接“120”通知到車禍現場，見一女性平躺仰臥位，呈昏迷狀。BP16.5/10.5kPa（125/78mmHg），P78bpm，R18bpm，雙側瞳孔散大固定，對光反射消失，頭顳頂部可見約5cm裂傷、出血，余未見明顯外傷，即予開通靜脈通道、包扎、吸氧，送ICU進一步搶救。入院查體：T36.3℃，P105bpm，R8bpm，BP16.5/10.1kPa（115/75mmHg），SPO290%，神志不清，昏迷狀，不能睜眼，不能發聲，刺痛無反應，呼吸微弱，右側顳頂部見5cm長傷口，流血不止，口鼻腔及右外耳道見血跡，雙側瞳孔散大，直徑5mm，對光反射消失。入院診斷：（1）特重型顱腦損傷腦疝形成；（2）右肱骨骨折，入院予氣管插管、呼吸機輔助呼吸、開通深靜脈通道，清創縫合，止血、脫水降顱壓、對癥等治療。考慮患者病情重，予轉上級醫院進一步治療。11:10患者出院。出院時聯系到家屬，證實患者為張某，20歲。1.2.3轉院住院病歷張某因“車禍致傷全身多處伴神志不清5h余”于2014年8月24日入院。入院體查：T36℃，P125次/min，R17次/min（呼吸機輔助呼吸），BP11.3/5.47kPa（85/40mmHg），GCS評分3分。神志深昏迷，熊貓眼征（+），雙側瞳孔等圓等大，直徑5mm，對光反射消失。右側顳頂部可見長約3cm傷口，已縫合。急診CT示：左側額顳頂部廣泛急性硬腦膜下血腫，厚度約9mm，并大腦鐮下腦疝形成；少量蛛網膜下腔出血，腦腫脹，廣泛頭皮血腫。入院后予脫水、護腦、補液等治療。當日20:15患者突發血壓下降至0mmHg，心率0次/min，經搶救無效死亡。死亡診斷：全身多發傷：（1）特重型顱腦損傷：左側額顳頂部硬腦膜下血腫、腦疝形成、蛛網膜下腔出血、頭皮血腫；（2）全身多處皮膚挫擦傷。

1.3死因鑒定

某鑒定機構的死因鑒定意見書：帽狀腱膜下廣泛出血，左顳經額頂部至右顳枕部見一橫行骨折線，該骨折線在左顳頂部向后遷延至左枕部，呈橫“Y”形，左顳頂部硬腦膜下大量血腫，額底及左右顳極大面積腦挫裂創，左右顱前窩骨折，雙側小腦扁桃體疝形成。鑒定意見：張某因鈍性暴力致重型顱腦損傷而死亡。

1.4醫療損害司法鑒定

本案患方認為，某醫院第一次“120”院前急救存在誤診，延誤了最佳搶救時間，是導致患者死亡的重要原因。而該院認為，醫院對患者的救治過程符合危急重癥救治原則，診療過程中沒有過錯行為，患者系因重度顱腦損傷而死亡。本案經過醫患雙方及相關臨床專家參加的陳述會[1]之后，綜合分析認為，某醫院“120”第一次出車到達現場后僅根據呼之不應，測不到血壓和心率即診斷患者院前死亡，未按照院前急救規范流程對創傷患者進行診治，未善盡診療義務，存在誤診、延誤救治的過失。但根據尸檢報告及醫學影像學資料，張某顱腦損傷非常嚴重，包括顱蓋骨骨折、顱底骨折、大面積腦挫裂傷及腦疝形成等，結合臨床專家會診意見分析認為，張某的重度顱腦損傷非常嚴重，即使及時診斷和及時規范的搶救，也難以避免死亡的后果，故張某的重度顱腦損傷是導致其死亡的主要因素，醫院的過失可促進患者的病情進展，與患者最終死亡的后果之間存在間接的因果關系，屬次要因素。

2討論

“假死”是指人的循環、呼吸和腦的機能活動高度受到抑制，生命活動處于極度微弱狀態，用一般的臨床檢查方法查不出生命體征，從外表上看好像人已經死亡，但實際上人還活著的狀態[2]。處于“假死”狀態的人經過及時有效的搶救，有的甚至不經過任何處理也有可能自然地恢復，但是即使一時復蘇過來，如果導致“假死”的原因未去除，大部分仍會在短時間內死亡[2]。院前急救是指對各種遭受危及生命的急癥、創傷、重度、災難性事故等患者在入院前的緊急救護，包括患者發生傷、病后的現場醫療救護的呼救、現場救護、運送和途中監護等環節[3]。本案患者在遭受外傷后，一度處于“假死”狀態，在未經詳細檢查的情況下容易被判斷為死亡而失救。根據病歷資料，患者車禍10min后“120”就到場，很及時就獲得了醫療救護的資源，但某院醫務人員僅根據物理檢查未能測出呼吸、脈搏，神志深昏迷，雙側瞳孔散大固定，對光反射消失等，而未予意識狀態（GCS）評分及心電圖檢查，也未進行心肺復蘇及其他急救處理措施的情況下即診斷院前死亡。對于死亡的診斷，國際上規定：包括高級基礎生命支持在內的有效連續搶救超過30min以上，傷病員仍然未出現自主循環，則可以停止復蘇（指征包括：瞳孔散大或固定，對光反應消失，呼吸仍未恢復，深反射活動消失，心電圖呈直線）[4-5]。因此，某醫院的處理違反了院前急救原則，存在明顯過失行為。某醫院的過失與患者的死亡是否存在因果關系及過失參與度是本案需要解決的另一個重要問題。以死亡為損害后果的醫療損害司法鑒定，尸體解剖是不可缺少的重要環節，系統的尸體檢驗不但有助于明確死因，還對明確疾病或損傷的性質、程度、預后，以及評估疾病或外傷與醫療救治之間的關系都至關重要。就本案而言，只是明確死因還不夠，還要客觀評價顱腦損傷的程度，進而分析如果及時診斷、及時給予規范的搶救，則是否能改變死亡的后果。根據尸檢報告和病歷資料，張某的顱腦損傷非常嚴重，不但存在顱骨多發骨折，還存在硬腦膜下血腫、蛛網膜下腔出血、額底至左右顳極廣泛的腦挫裂傷及腦疝形成等改變，這也與張某外傷后重度昏迷及生命體征極其微弱等表現相符，結合臨床專家意見分析認為，即使及時的診斷和規范的急救也難以改變死亡的后果，因此張某的死亡后果主要與其重度顱腦損傷相關，而某院院前急救存在的過失屬次要因素。該意見是基于病歷資料、法醫病理學死因分析及顱腦損傷嚴重程度評價的綜合分析，符合司法鑒定的客觀、科學、公平、公正的原則。院前急救是在非醫療環境下的救護，有一定的條件局限性，但醫務人員仍要嚴格遵循院前急救的原則，對死亡的診斷更要謹慎和遵循規范，不得簡化任何一個流程。對于外傷導致死亡的醫療損害鑒定案件，因果關系及參與度分析應綜合考慮和分析損傷的性質、程度及醫療救治對外傷預后的影響，才能保證鑒定意見的客觀、科學和公平公正性。希望通過本案例分析，給急救醫務人員避免類似醫療糾紛提供參考，也為司法鑒定實踐提供經驗和參考。

參考文獻：

[1]陳莉堅，李麗增，郭柏林，等.臨床專家參與下的醫患雙方意見陳述會在醫療損害司法鑒定中的意義[J].中國司法鑒定，2019（5）：74-76.

[2]叢斌.法醫病理學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2016.

[3]蔡繼峰，孟興凱.醫療損害防范手冊[M].北京：人民衛生出版社，2016.

[4]杜亞明，劉懷清，唐維海.實用現場急救技術（急診急救知識培訓教材）[M].北京：人民衛生出版社，2014.

[5]汪初球，徐洪璋.現場救護手冊[M].北京：人民軍醫出版社，2010.

作者：陳莉堅 李麗增 陳東升 洪亦卿 任豪 王慧君 李冬日 單位：南方醫科大學司法鑒定中心 南方醫科大學附屬南方醫院 南方醫科大學衛生管理學院法學系 南方醫科大學衛生管理學院衛生法學專業