肝門膽管癌醫學論文

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1資料與方法

1．1一般資料

我院普外中心自2011年1月—2013年1月共收治晚期肝門膽管癌患者73例，其中采用膽道支架植入術治療且成功的有60例，該60例中男39例，女21例，年齡(69±7．2)歲。均經B超、磁共振胰膽管造影(MRCP)或內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，臨床診斷為肝門膽管癌，肝內膽管不同程度擴張;右肝管梗阻者25例，左肝管梗阻者18例，匯合部梗阻者17例。

1．2治療方法

1．2．1材料及設備

應用日本ALOKASSD-680EXX線彩超機，探頭頻率3．5MHz，MP-2411B穿刺架，6～8F多孔豬尾型導管(帶針芯)(臺灣邦拓公司)，Arrow金屬引導絲(南京微創醫學科技有限公司)，COOK自膨式鎳鈦合金膽管支架(美國Boston公司)，500mAX線機(3200HG-DAR-299，SHIMADIU)(北京馳馬特公司)。

1．2．2操作方法

60例患者均經超聲定位，先行經皮經肝膽管穿刺引流，該操作要求B超醫生對超聲定位技術熟練掌握，選擇梗阻遠端肝內擴張膽管，盡量選擇與膽總管夾角成鈍性的分枝膽管，否則下一步置入引導絲時角度過銳，會帶來操作困難。

(1)穿刺點皮膚消毒，局部浸潤麻醉，超聲引導下外科醫生置入穿刺針于預先選定的靶向膽管內，操作要迅速準確，確定穿刺針到位后拔出針芯，會見到有膽汁溢出，放入引導絲，注意引導絲內端盡量接近或抵達膽總管，然后拔出穿刺針并留置引導絲于膽管內，注意此步動作輕柔，切勿將導絲一起帶出，將6～8F豬尾管順引導絲緩慢植入，導管進入靶向膽管勿過深也勿過短，過深容易繞圈，過短容易脫落;拔出引導絲，接引流袋，豬尾管縫針固定于皮膚表面。在無超聲引導條件的醫院，此步也可在放射引導下完成。完成PTC后，患者留院觀察1～3d，無膽管出血和膽管炎、漏膽等并發癥后，再行膽道內支架植入。

(2)患者平臥位，先在DSA下經引流管造影，顯示具體梗阻部位(肝總管平面、肝門部、左肝管、右肝管)，經PTC管送入斑馬導絲至靶向膽管內，調整導絲方向，通過膽管狹窄段;循導絲走行再次送入PTC管至狹窄段近端，注入造影劑要看到能順利進入腸道并顯影，準確顯示梗阻段長度;退出PTC管，順導絲置入膽道支架推送器，透視下調整支架所在位置，使兩側Mark均越過狹窄段兩端，緩慢釋放支架;見膨脹良好(單個支架長度不夠時可置雙支架，雙支架在狹窄最嚴重處要重疊一段)，再次回植PTC管行膽道造影，造影劑可經恢復擴張之狹窄段膽管順利進入膽道，表明支架植入成功。術后常規給予地塞米松5mg靜推，防止急性膽管炎引起高熱寒戰;另外給予抗感染、止血、保肝等治療。外引流管繼續保留3～7d，期間間斷夾閉，若患者可耐受則持續夾閉24h，復查膽道彩超，待支架完全復張且無移位后拔掉外引流管。

1．3觀察指標及判定標準

支架植入前及植入后第10天監測患者肝功指標，測定血總膽紅素、堿性磷酸酶(AKP)與γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)水平變化;第5～7天可以行B超檢查了解肝內膽管擴張情況。

1．4統計學方法

采用SPSS16．0軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，支架植入前后血總膽紅素、堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉肽酶水平比較采用配對t檢驗，P≤0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1支架植入與癥狀改善情況

本組60例中，植入單支架11例(18．3%)，雙支架42例(70%)，三支架7例(11．7%);穿刺左肝管14例(23．3%)，右肝管12例(20%)，雙側肝管34例(56．7%);1次手術成功47例(78．3%)，2次手術成功13例(21．7%)。膽管支架植入后1～2d有些患者自覺上腹部脹痛及發熱，3～5d消失，大便顏色逐漸變黃，食欲增加，皮膚瘙癢消失;復查B超見肝內膽管擴張情況明顯改善。

2．2并發癥

4例植入支架后出現高熱、寒戰，給予對癥治療好轉，2例出現膽道出血，給予夾閉外引流管及止血處理好轉;1例發生肝衰竭家屬放棄治療。

2．3隨訪結果

術后通過電話詢問和回院復查方式隨訪1～18個月，植入支架后6個月內死亡8例，存活52例;7～12個月死亡24例，存活28例;至18個月時仍有5例存活。

3討論

肝門部膽管癌是指在肝總管、左右肝管及其匯合部發生的，主要侵犯肝總管、肝總管分叉部及左右肝管的膽管上皮細胞惡性腫瘤，也稱為近端膽管癌或高位膽管癌。由于肝門膽管癌的一些固有特點，如容易向肝十二指腸韌帶浸潤、淋巴結轉移和門靜脈癌浸潤等，導致手術切除率極低。多數患者只能采取減輕黃疸、改善肝功能、延長生存時間的姑息性治療。隨著介入影像醫學技術的發展及可擴張膽管金屬支架的出現，支架置入技術在晚期肝門膽管癌的臨床治療中得到了廣泛應用。幾年來，我們借助超聲及放射手段實施經皮經肝膽管支架置入手術，即先在超聲引導下行PTC，繼而在X線下經穿刺部位置入膽道金屬支架，解除膽道梗阻，以達到治療目的。經PTCD放置支架的特點:

(1)操作路徑短，通過膽管的生理彎曲較少。支架能否置入成功與導絲能否順利通過狹窄段膽管有很大關系，而導絲尖端柔軟，足夠靈活，調整方向方便，多數能夠順利通過狹窄段;超聲引導下PTC的目的是選擇合適的靶膽管;筆者的經驗是選擇肝臟左外上支或右前上支膽管，直徑＞5．0mm，并與梗阻段膽管夾角＞120°，以提高穿刺成功率，為順利置入支架打下良好基礎;

(2)可有效避免、減輕膽道感染，無論支架是否放置成功，操作后均暫時保留PTC外引流，而膽汁的通暢引流可有效防止嚴重膽管感染的發生;

(3)對于左右肝管匯合部以上的膽道梗阻，因導絲由上而下，方向較易調整，可安置雙支架。植入支架前先行經皮經肝膽道穿刺引流減黃，能有效降低膽道高壓狀態，使膽管壁的淤血水腫得到緩解，改善肝功能，能降低術中術后出血及因手術刺激引起的肝功進一步衰竭等風險。但行PTC后具體何時植入支架目前尚無定論，該60例患者中，于PTC術后1～7d內完成支架植入，筆者認為在無膽道出血且肝功損害較輕的前提下，盡早植入支架成功率更高，因為時間越長，隨著患者活動，引流管越容易脫落。

但有幾種情況下不宜行PTC引流:

(1)伴有大量腹腔積液者;

(2)合并膽總管結石者，因穿刺會進一步加重膽道感染;對于上述情況應盡量采用經內鏡膽道支架植入術。綜上所述，筆者認為，B超引導下行PTCD引流結合介入影像學技術實施膽道內支架植入術在治療晚期高位肝門膽管癌患者中可以明顯提高患者生存質量，縮短住院時間，并且有可重復性、成功率高的優點，是一種微創解決惡性膽道梗阻的有效方法。

作者:王華汪濤湯禮軍單位:成都軍區總醫院