腎內科抗菌藥物用藥研究

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抗菌藥物在預防與治療感染性疾病中起著至關重要的作用,但在臨床廣泛應用的同時,隨著新品種的大量上市,抗菌藥物的不合理使用現象迅速增加,導致不良反應增多、病原菌耐藥性不斷增強、醫院感染發生率增加等嚴重問題[1]。為此筆者對我院2010年12月份～2011年4月份住院腎內科歸檔病歷的抗菌藥物的應用數據進行統計和分析,并對抗菌藥物使用中出現的問題及合理用藥進行了評價。

1資料與方法

1.1資料來源

我院臨床藥學室在2011年4月份隨機抽取2010年12月份~2011年4月份住院腎內科歸檔病歷30份,其中男16例,女14例;年齡最大的80歲,最小的18歲,平均年齡45.93歲;住院時間最長的39天,最短的1天,總天數278天,平均住院天數9.27天。

1.2方法

分別記錄住院病案號、患者姓名、性別、年齡、入出院時間、疾病診斷、手術情況、抗菌藥物的使用情況、病原菌檢測情況、陽性標本+藥敏試驗情況等進行統計分析。根據WHO建議,用限定日劑量[2](defineddailydose,DDD)和藥物利用指數(drugutilizationindex,DUI)作為醫生是否合理用藥的指標,對應用的藥物作統計分析,以此來分析用藥的合理性。DDD值的定義為:藥物達到治療目的所用于成人的平均日劑量。DDD值參照WHO制定的DDD(《藥品的解剖學治療學化學分類索引》)和《中國藥典.臨床用藥須知》(2005年版)、《新編藥物學》(16版)等權威書籍和藥品說明書規定的成人平均日劑量及我院常規日用劑量。用藥頻率(DDDs)=總用藥量/DDD,DDDs是不同藥品間消耗比較的指標,DDDs越大,藥品使用的頻率就越大,反映臨床對該藥的選擇傾向就越大;DUI=DDDs/實際用藥天數,DUI>1為用藥不合理,DUI≤1為用藥合理。

2結果

2.1抗菌藥物應用品種情況(見表1)

本次抽查的30份病歷中,有20份病歷使用了抗菌藥物,使用率為66.67%。使用品種共涉及4大類13種抗菌藥物(成分相同,劑型、規格或品牌不同者以1種計)。其中頭孢菌素及非典型β內酰胺類10種、喹諾酮類1種、青霉素類1種、大環內酯類1種。以頭孢菌素類使用人次最多。

2.2使用抗菌藥物DDDs及DUI值(見表2)

使用的抗菌藥物經過計算得出DDDs排序及DUI值如表2所示。可以看出抗菌藥物DDDs排序前3位的分別是頭孢美唑、克拉霉素、阿莫西林,所用的抗菌藥物除克拉霉素、頭孢呋辛DUI＞1外,其余均DUI≤1。

2.3抗菌藥物聯合用藥情況

20份病歷中使用了抗菌藥物,其中單用16例、二聯3例、三聯1例,可見單用抗菌藥物所占比例位于之首。單用多為頭孢美唑、頭孢呋辛、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢地尼、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、阿莫西林;二聯可見于頭孢美唑+頭孢唑肟或頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、左氧氟沙星+頭孢地尼或頭孢曲松或頭孢唑肟;三聯可見于左氧氟沙星+頭孢唑肟+頭孢美唑,見表3。2.4細菌培養及藥敏試驗情況(見表4)本次抽查的30份病歷中,有8份病歷用于細菌培養+藥敏試驗,占26.67%。其中在7份中段尿培養標本中,只有2份檢測出大腸埃希菌,其他檢測菌均為陰性;1份全血培養標本中,無陽性菌檢出。

3討論

本次調查的我院住院腎內科抗菌藥物使用率為66.67%,與《醫院感染管理規范》的抗菌藥物應用率＜50.00%的要求還有所差距。所抽查的病歷中,DDDs排序前3位的是分別是頭孢美唑、克拉霉素、阿莫西林,反映出我院住院腎內科對以上3種抗菌藥物的選擇傾向性大,不過在病歷抽查中的克拉霉素使用僅為一個特案病歷患者,該患者慢性腎臟病5期并發慢性淺表性糜爛性胃炎,出院帶藥克拉霉素總量有9天之久,而住院期間用藥僅3天,由此可以看出克拉霉素并非能反映出住院期間用藥的傾向性。所用的抗菌藥物除克拉霉素、頭孢呋辛DUI＞1外,其余均DUI≤1,本次抽查的克拉霉素主要是用于腎內科并發的慢性淺表性糜爛性胃炎,日用量0.5g/次,2次/日,符合國內推薦根治Hp陽性患者的二、三聯療法,這種推薦的日劑量已經超過DDD值,如此計算出的DUI值在合理用藥的研究中已無多大臨床意義。說明抗菌藥物的使用基本合理。

3.1存在的問題

3.1.1出院帶藥沒有注明劑型或給藥途徑查病歷00299156,出院帶藥沒有劑型及給藥途徑如阿莫西林、克拉霉素,不合適。

3.1.2聯合用藥不當窄譜速效抑菌劑克拉霉素與繁殖期殺菌劑阿莫西林聯合用藥時間未錯開。查病歷00299156,住院用藥及出院帶藥期間同時使用克拉霉素與阿莫西林,不合適,應該在病歷記錄上注明分開使用時間。根據頭孢美唑[3]說明書,頭孢美唑半衰期為(1~1.2)小時,主要以原形經腎排泄,6小時內經尿排出給藥量的85%~92%,腎功能減退者藥物排泄減少,血濃度增高,血漿半衰期延長,如與呋塞米等強利尿藥合用,可增加腎毒性,查病歷00295054,該患者慢性腎臟病5期、腎性高血壓、全心功能衰歇伴尿路感染,給予頭孢美唑靜滴7天,期間6天給予呋塞米靜脈注射,應引起臨床重視。

3.1.3選擇用藥不當根據頭孢美唑[3]說明書,該藥可影響乙醇代謝,使血中乙酰醛濃度上升,出現雙硫侖樣反應,使用本藥期間和用藥后1周內應避免飲酒,以免發生雙硫侖樣反應,查病歷00307879,該患者因酒精中毒,醫囑給予頭孢美唑預防抗感染,顯然不合適,另外該患者在使用頭孢美唑期間,同時靜脈注射呋塞米一次,也是不適宜的,應該引起臨床上重視。

3.1.4更換抗生素過于頻繁或重復用藥查個別病歷如病案號00081828,該患者尿路感染,急性腎盂腎炎,住院13天,住院前后先后使用5種抗菌藥物,其中氟喹諾酮類1種(左氧氟沙星)、頭孢抗生素類4種(包括頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢美唑、頭孢地尼)。根據3月7日10:00醫囑記載,病人在入院前考慮尿路感染已經自行口服頭孢地尼抗感染4天,入院后長期醫囑先后改用左氧氟沙星靜滴(3月7日)、頭孢曲松靜滴(3月7日)、頭孢唑肟靜滴(3月7日~18日)、頭孢美唑靜滴(3月18日~19日)其中臨時醫囑頭孢唑肟3月8日靜滴1次,說明該患者入院前后17天內(不包括出院帶藥)先后共使用了4種頭孢類抗生素和1種氟喹諾酮類抗菌藥物,之后出院帶藥還開寫口服左氧氟沙星膠囊12天,頭孢地尼分散片14天。另外長期醫囑開寫是否科學,因為當天開的長期醫囑如果沒有加以說明,筆者認為當天就應該認可使用,若此同一天內就有重復使用頭孢類抗生素嫌疑(頭孢曲松+頭孢唑肟;頭孢唑肟+頭孢美唑),不嚴謹。

3.1.5越權使用抗菌藥物按我院《抗菌藥物應用管理細則》的規定,對抗菌藥物實行分線管理,其目的不言而喻,就是規范使用、防止濫用,如確需超越權限使用“①必須注明使用理由,②由上級醫師簽字”。查病歷00273294,頭孢美唑屬于二級管理類抗生素,主治醫師及以上職稱的醫師可以開用,住院醫生開用屬于越級使用,必須請上級醫師簽字,該病歷未見上級醫師簽字,不妥。

3.2合理用藥探討

腎病是一種常見病、多發病,該類患者往往合并高血壓、糖尿病、貧血、水腫等臨床特征,加上腎內科經常要進行有創操作[4],包括腹膜透析置管術、動靜脈內瘺術、腎臟穿刺活檢術、深靜脈插管術等,這就使得醫師在給患者合理用藥的安排上帶來了一定的復雜性。本次抽查的我院腎內科出院的30例次患者中,病種(以主要診斷疾病名稱統計為主)主要為:慢性腎臟病12例次、藥物中毒5例次、泌尿道感染4例次、農藥中毒4例次、慢性腎功能不全1例次、腎盂腎炎1例次、酒精中毒1例次、低鉀血癥1例次、其他(血尿原因待查)1例次。由于患者自身免疫功能紊亂,營養狀況差,院內極易發生感染,國內學者許亞茹等[5]報道,腎內科院內感染現患率為5.88%,這與蔣景華[6]等報道的醫院感染率8.03%及朱虹[7]報道的醫院感染率10.62%有所不同,這可能是由于區域的關系以及不同地區不同醫院不同部門不同病種的院內感染菌存在著差異等有關。不同疾病感染幾率也不一樣,朱虹[7]報道指出系統性紅斑狼瘡最易發生感染,感染率高達30.99%,其次為腎病綜合癥,感染率為11.70%,尿毒癥感染率為7.80%,腎功能不全感染率為7.25%,其他感染率為4.08%;這與李清初[8]報道的感染次序狼瘡性腎炎(41.8%)＞腎病綜合癥(18.7%)＞腎功能不全(10.10%)＞尿毒癥(9.3%)基本接近。至于感染部位,李清初[8]通過四種腎內科常見病包括腎病綜合癥、狼瘡性腎炎、腎功能不全、尿毒癥合并院內感染的比較研究指出,認為感染以上呼吸道感染居首位,其他感染部位還可見肺部、口腔、尿路、皮膚、腸道、導管、肛周等其他部位;朱虹[7]通過回顧性分析1978例腎內科住院患者的資料分析指出,呼吸道和肺部感染為首位,其他依次為尿路感染＞口腔感染＞腸道感染＞皮膚感染＞其他感染。這與吳垂芬等[9]報道的感染部位次序尿路感染＞呼吸道感染＞皮膚及深靜脈留置導管感染＞腸道感染有所不同。至于腎內科感染的病原菌構成比,朱虹[7]分析G-菌為最主要的致病菌(68.22%),其中大腸埃希菌為最常見,其他還可見肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡養單包菌、產氣腸桿菌;G+菌(27.97%)也是腎內科致病菌,包括糞腸球菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、其他葡萄球菌;真菌也可導致腎內科感染,構成比為3.81%。吳垂芬等[9]報道指出,腎內科尿路感染的致病菌主要為大腸埃希菌、糞腸球菌及肺炎克雷病菌,構成比分別為78.43%、17.65%及3.92%,由此可見大腸埃希菌是尿路感染最主要的致病菌,這與我院腎內科中段尿培養出主要致病菌基本一致;腎內科合并呼吸道感染的主要致病菌以肺炎克雷病菌為主;皮膚及深靜脈留置導管感染致病菌以表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌為主;腸道感染致病菌以大腸桿菌感染為主;腹膜透析相關性腹膜炎病原菌[10]G+菌以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主,G+菌以大腸埃希菌、克雷伯菌為主,真菌以假絲酵母菌為主。

總之,腎內科住院患者由于自身具有“病情較復雜、并發癥較多、年齡較大、營養不良發生率較高”等特點,加上腎內科經常要進行有創操作,極易發生醫院感染,因此預防和控制感染主要是針對以上病原菌及感染部位特點和患者個體特點來選擇抗菌藥物,另外積極治療腎內科原發病,增強患者的免疫力,嚴格無菌操作,掌握好激素和免疫抑制劑的使用指證、用量用法,是預防腎內科住院患者發生醫院感染最重要的措施[7]。