肝包蟲病的超聲及診治

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1．肝細粒棘球蚴病(肝包蟲囊腫)

(1)多數病灶位于右肝，單發，直徑較大，超過l0CM者可達50％以上，最大者可達30CM。也可呈多發病灶，分布于肝左、右兩葉。

(2)其內部回聲多樣化，可表現為囊性、囊實性、實性回聲，因病程發展、病理改變、是否合并感染而不同。

國內學者將肝包蟲囊腫回聲分為以下6型。

①單發囊腫型：多見，約占70％，為無子囊包蟲。表現為圓形或類圓形無回聲暗區，囊壁較厚，直徑可達3～5CM，回聲增強，光滑，與肝實質分界清楚，囊腫后方回聲增強。典型者囊壁呈雙層結構，其間可見極窄無回聲間隙，囊內可見“囊沙”所致的點狀或簇狀強回聲沉積物，改變體位后光點漂浮于囊內，呈“落雪征”。也可表現為薄壁囊腫，囊壁無雙層結構。動態觀察，囊腫逐漸增大。

②多發囊腫型：肝內見多個獨立或彼此相連的囊腫，為肝內多發包蟲或外生性子襄所致。囊腫大硝、、囊壁、內部回聲不盡相同，以右肝多發較多見。

③子囊孫囊型：為含子囊包蟲。大的囊腫內可見多個大小不等的小囊，即“囊中囊”征象，具有特征性。子囊、孫囊較多時，可呈蜂窩狀、花瓣狀、車輪狀等多房性改變，亦是包蟲囊腫特征性表現。

④內囊分離型：包蟲囊腫因自然衰亡、感染或損傷等原因，使內囊壁破壞。表現為內囊壁部分分離，內外兩層無回聲間隙不均勻增寬，內囊不光滑；或內囊壁完全分離破裂，囊液內可見不規則強回聲帶漂動。

⑤囊壁鈣化型：囊壁增厚呈圓形或弧形三習聲，可伴聲影，提示鈣化。囊內為不均專無回聲或低回聲，也可見斑點狀強回聲，蘭示包蟲多已死亡。

⑥囊腫實變型：包蟲衰退或死亡后，內囊退化，囊液被吸收，蟲體機化。聲像表現類似實性腫塊，邊界模糊，內部呈雜亂不均的高回聲或強回聲，有時可見聲影。

(3)CDFI顯示肝包蟲囊腫內部及周邊無明顯血流信號。

(4)多數肝臟增大，肝臟左、右葉比例失常，局部肝表面駝峰狀隆起，病灶附近管道受壓顯示欠清。

(5)并發癥：包蟲病的并發癥具有危害性，常為突發致病的原因。常見并發癥有感染及囊腫破裂。

①繼發感染：最為常見，主要表現為囊壁不規則增厚，囊腔內回聲強弱不均，有時可見內有氣體強回聲及聲影。

②囊腫破裂：引起變態反應并易發生感染。如肝包蟲破入腹腔，可見腹腔積液，有時可見移植在腹腔內的包蟲囊腫；如包蟲囊腫位于肝右葉近膈頂部，可因感染引起穿孔，破入胸腔內，超聲顯示胸腔內有不均勻強回聲團，與肝包蟲囊腫相連，橫膈連續性中斷；若突破心包，則心包腔內可見積液；如破裂后囊液或包蟲進入膽道，可致膽道阻塞，超聲顯示為肝內外膽管擴張，膽管與肝包蟲囊腫相連，膽管及膽囊內可見點狀細弱回聲漂浮。

2．肝泡棘球蚴病

(1)病灶可單發也可多發，無包膜，邊界不清，內部呈實性不均勻回聲，可見散在點狀、斑片狀、圓圈狀大小不等的鈣化強回聲，后伴聲影。

(2)小病灶內可見粗砂粒樣強回聲，或大小不一的結節狀強回聲；巨大病灶內部回聲極不均勻，可見大小不一的斑片狀或環狀高回聲及低回聲，呈“地圖樣”改變。

(3)病灶壞死后，出現大片液性暗區，可類似“假囊腫”聲像，但其內側邊緣不規則，呈“蟲蝕樣”改變，囊壁顯示不清或無囊壁。

(4)CDFI顯示病灶內部及周邊未見明顯血流信號。

(5)肝臟增大。病灶周邊管道可受壓移位，膽管可輕度擴張。

(6)并發癥

①繼發感染：病灶內可見膿液，呈粗細不均回聲。

②侵及肝門靜脈、肝靜脈、肝內膽管：可見管壁增厚，回聲增強，管腔顯示不清或管腔內可見實性回聲，梗阻水平以上膽管不同程度擴張。

③肝門靜脈高壓聲像：脾大、附臍靜脈等側支開放等表現。

【診斷與鑒別診斷】

超聲發現肝臟囊性腫塊,表現為“囊中囊”、或壁厚呈雙層結構的囊腫、或多房性囊腫，結合臨床資料，可斷肝包蟲囊腫。但對于實變型肝包蟲囊腫及肝泡棘球蚴病，超聲診斷有一定困難，需合臨床資料，特別是皮內變態反應試或血清補體結合試驗進行診斷。肝包蟲病常需與以下病變鑒別。

1．肝囊腫單發囊腫型肝包蟲囊腫需與肝囊腫鑒別。前者壁厚，或呈雙邊結構；后者一般壁薄光滑，再結合流行病學資料則可明確鑒別診斷。

2．多囊肝多發囊腫型肝包蟲囊腫需與多囊肝鑒別。后者肝內呈彌漫分布大小不等無回聲區，常伴有多囊腎、多囊脾；而前者囊肝數目相對較少，囊腫間肝實質回聲正常。

3．肝內實性占位病變囊腫實變型肝包蟲囊腫及肝泡棘球蚴病需與肝內實性占位病變鑒別，特別是肝泡棘球蚴病侵犯肝門靜脈、開靜脈、肝內膽管時，與肝臟惡性腫瘤鑒別較困難。CDFI觀察病灶內部血流情況，特別是超聲造影觀察病灶內部微血流灌注情況，有助于鑒別診斷，但仍需結合流行病學資料、臨床表現、Casoni試驗、血清免疫學試驗等資料綜合診斷。

4．肝膿腫肝包蟲病感染后，應注意與肝依腫鑒別。前者有時可見子囊鈣化強回聲（肝包蟲囊腫)，病灶內液化區呈“蟲蝕樣”改變(肝泡棘球蚴病)，病灶內部及周邊或囊壁上無血流信號；后者常有較明顯的全身感染癥狀，常見多發病灶，肝臟增大，CDFI顯示膿腫壁血流信號較豐富。