會(huì)陰開(kāi)口術(shù)的應(yīng)用研究進(jìn)展

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長(zhǎng)久以來(lái)，會(huì)陰切開(kāi)一直作為分娩時(shí)保護(hù)會(huì)陰、防止III度裂傷的一種常規(guī)措施，但近年的臨床研究對(duì)此提出了異議[1-4]，國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師對(duì)側(cè)切后盆底肌肉張力、大小便失禁、疼痛、III度裂傷的發(fā)生率進(jìn)行了探討。綜述如下。

1會(huì)陰切開(kāi)的臨床應(yīng)用

會(huì)陰切開(kāi)的主要目的是為了在胎兒娩出時(shí)擴(kuò)大陰道出口，縮短軟產(chǎn)道的距離。會(huì)陰切開(kāi)自18世紀(jì)開(kāi)始一直應(yīng)用于臨床，以避免會(huì)陰嚴(yán)重裂傷和減少盆底阻力。對(duì)產(chǎn)婦而言，如需進(jìn)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引、臀位助產(chǎn)時(shí)，為縮短產(chǎn)道距離，擴(kuò)大產(chǎn)道出口，便于手術(shù)操作；或者，當(dāng)產(chǎn)婦患有心肺疾病、妊娠高血壓疾病、高度近視和其他情況需要縮短第二產(chǎn)程，避免過(guò)度使用腹壓時(shí)；以及產(chǎn)婦會(huì)陰條件欠佳。如會(huì)陰體過(guò)高、會(huì)陰組織堅(jiān)韌，分娩時(shí)阻力過(guò)大，會(huì)陰體短如自然裂傷，可能會(huì)傷及肛門括約肌時(shí)，多采用會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。對(duì)于胎兒，當(dāng)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。需要立即娩出胎兒。或在早產(chǎn)時(shí),避免胎頭在產(chǎn)道內(nèi)因受壓導(dǎo)致顱內(nèi)出血．以及為避免第二產(chǎn)程延長(zhǎng)引起的胎兒顱腦損傷，需進(jìn)行會(huì)陰切開(kāi)。另一個(gè)目的是避免盆底過(guò)度伸展，以免產(chǎn)后盆底松弛．改善性功能，并減少大便失禁或尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。會(huì)陰切開(kāi)率，美國(guó)為62.5％，歐洲為30％，阿根廷幾乎常規(guī)用于所有初產(chǎn)婦的分娩[5]我國(guó)會(huì)陰切開(kāi)率約為60％，初產(chǎn)婦可達(dá)80％[6]。

2會(huì)陰切開(kāi)的臨床效果評(píng)估

常用的會(huì)陰切開(kāi)術(shù)分為正中切開(kāi)和會(huì)陰左側(cè)切開(kāi)。與自然裂傷組比較，常規(guī)行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)肛門括約肌裂傷率以及陰道撕裂、陰道血腫、新生兒頭皮血腫、新生兒窒息的發(fā)生率并沒(méi)有得到降低,而切口感染、會(huì)陰疼痛、會(huì)陰水腫的發(fā)生率顯著高于自然裂傷組[7]董金林等[3]報(bào)道在50例會(huì)陰III度裂傷患者中，會(huì)陰切開(kāi)者40例會(huì)陰III度裂傷在同期會(huì)陰切開(kāi)組的發(fā)生率為0.148％．遠(yuǎn)高于未切開(kāi)組的0.048％。國(guó)內(nèi)外還有相似的報(bào)道認(rèn)為，會(huì)陰切開(kāi)者如采取蹬腿外展位，髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲、外展,會(huì)陰軟組織極度伸展、緊張，一旦先露通過(guò)時(shí)，肛門括約肌難以避讓、延伸，從而引起斷裂[1，8]。

會(huì)陰側(cè)切的另一個(gè)目的是防止盆底組織功能損傷，國(guó)外對(duì)519例陰道分娩的孕婦。在分娩后3個(gè)月進(jìn)行隨訪，其中254例產(chǎn)婦接受會(huì)陰側(cè)切術(shù)，余例產(chǎn)婦會(huì)陰完整或有會(huì)陰I、II度裂傷。詳細(xì)詢問(wèn)產(chǎn)婦排尿癥狀、檢查陰道壁壓力、進(jìn)行指壓試驗(yàn)和尿停止評(píng)分試驗(yàn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間大小便失禁生殖器脫垂的發(fā)生率無(wú)顯著性差異，但會(huì)陰側(cè)切的會(huì)陰疼痛及產(chǎn)后性生活障礙的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，提示會(huì)陰切開(kāi)術(shù)可降低產(chǎn)婦盆底肌肉組織韌性并增加產(chǎn)后性交障礙和會(huì)陰疼痛癥狀[9]。另項(xiàng)針對(duì)限制性側(cè)切能否減少肛門括約肌裂傷．以與側(cè)切相關(guān)的肛門括約肌裂傷的風(fēng)險(xiǎn)因素的研究示，限制性會(huì)陰側(cè)切使側(cè)切率自37％降至17％肛門括約肌的裂傷發(fā)生率9.7％降至5.4％。與側(cè)切相關(guān)的肛門括約肌裂傷風(fēng)險(xiǎn)也有顯著性下降。Hartmann等[10]對(duì)1950-2004年所有與常規(guī)會(huì)陰切開(kāi)，以及與切開(kāi)類型有關(guān)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行檢索，其中26篇文章對(duì)產(chǎn)后3個(gè)月的結(jié)局提供了依據(jù)，經(jīng)回顧性綜合分析，結(jié)論為常規(guī)會(huì)陰切開(kāi)的嚴(yán)重會(huì)陰裂傷、疼痛與限制性會(huì)陰切開(kāi)相比未顯示出優(yōu)勢(shì)，相關(guān)研究還提示，會(huì)陰切開(kāi)未改善或預(yù)防二便失禁以及盆底松弛。

3會(huì)陰切開(kāi)伴撕裂的風(fēng)險(xiǎn)因素

會(huì)陰切開(kāi)術(shù)至今仍然廣泛應(yīng)用于臨床，臨床醫(yī)師公認(rèn)在陰道助產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒、肩難產(chǎn)或初產(chǎn)婦會(huì)陰緊張等情況下進(jìn)行會(huì)陰切開(kāi)，可以有效地縮短產(chǎn)道距離、縮短產(chǎn)程、便于手術(shù)操作。目前討論的焦點(diǎn)在于常規(guī)會(huì)陰切開(kāi)的意義，大量資料支持選擇限制性陰切開(kāi)。例如，一項(xiàng)臨床研究分別以胎兒因素fa組1和預(yù)防會(huì)陰裂傷fb組1為會(huì)陰切開(kāi)的指征，結(jié)果a組會(huì)陰切開(kāi)率為41％，b組會(huì)陰切開(kāi)率為77％，而會(huì)陰III度裂傷、會(huì)陰前部損傷、產(chǎn)前產(chǎn)后血紅蛋白濃度、Apgar評(píng)分以及臍血pH均無(wú)顯著性差異。采取限制性會(huì)陰切開(kāi)的治療原則，可有效增加會(huì)陰完整率。減少產(chǎn)后會(huì)陰疼痛．對(duì)母兒病率無(wú)不良影響。

采取限制性會(huì)陰切開(kāi)的處理原則，不僅要求有一定的助產(chǎn)技術(shù)，而且要求在分娩時(shí)正確識(shí)別嚴(yán)重會(huì)陰裂傷或直腸裂傷的風(fēng)險(xiǎn)因素。一項(xiàng)對(duì)23244例產(chǎn)婦進(jìn)行的回顧性研究顯示，嚴(yán)重會(huì)陰裂傷的發(fā)生率為8．2％，其高風(fēng)險(xiǎn)因素包括正中切開(kāi)、初產(chǎn)、陰部神經(jīng)阻滯、產(chǎn)鉗助產(chǎn)和出生體重>4000g。當(dāng)有會(huì)陰切開(kāi)指征時(shí)，會(huì)陰側(cè)切會(huì)減少嚴(yán)重會(huì)陰撕裂的可能性。另一項(xiàng)研究也得出了相似的結(jié)論，并且提示正中切開(kāi)與側(cè)切相比，III度裂傷的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍。

4會(huì)陰切開(kāi)伴III度裂傷的預(yù)防

會(huì)陰切開(kāi)雖然是會(huì)陰嚴(yán)重裂傷的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，但在有指征的情況下，采取會(huì)陰切開(kāi)可以降低會(huì)陰嚴(yán)重撕裂的風(fēng)險(xiǎn)因此應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)陰切開(kāi)的指征，避免常規(guī)性會(huì)陰切開(kāi)。

目前國(guó)內(nèi)一般采用膀胱截石位分娩，分娩時(shí)應(yīng)有意識(shí)避免會(huì)陰過(guò)度緊張確有必要采取會(huì)陰切開(kāi)時(shí)，應(yīng)適當(dāng)選擇會(huì)陰切開(kāi)的方式，如胎兒過(guò)大、需產(chǎn)鉗助產(chǎn)時(shí)應(yīng)選擇側(cè)切而不是正中切開(kāi)。側(cè)切應(yīng)充分，如側(cè)切不充分，則側(cè)切傷口頂點(diǎn)將成為進(jìn)一步裂傷的始點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)累及肛門括約肌。娩出胎頭時(shí)要適當(dāng)控制速度，避免胎頭娩出過(guò)快，盆底肌肉及肛門括約肌尚未及充分?jǐn)U張而造成撕裂．造成產(chǎn)后大便失禁或由于盆底肌肉受損引起產(chǎn)后會(huì)陰疼痛或尿失禁。

傳統(tǒng)的會(huì)陰左側(cè)切角度為會(huì)陰正中線偏離45度。在分娩時(shí)，由于采用膀胱截石位，胎頭充滿產(chǎn)道，會(huì)陰充分?jǐn)U張，使解剖位置發(fā)生變化，因此在行側(cè)切時(shí)。應(yīng)充分了解這種改變。

對(duì)于會(huì)陰側(cè)切的角度目前看法不一洪燕[11]比較了不同角度會(huì)陰側(cè)切的出血量及產(chǎn)后傷口腫脹、疼痛情況側(cè)切角度按照常規(guī)45度和小角度，即偏離會(huì)陰正中線20～30度切開(kāi)，切口長(zhǎng)度為2～3cm。結(jié)果顯示小角度切開(kāi)組出血少，縫合時(shí)間短，切口腫脹和產(chǎn)后會(huì)陰疼痛均較常規(guī)角度側(cè)切組輕。她認(rèn)為小角度會(huì)陰切開(kāi)的優(yōu)勢(shì)在于切口靠近會(huì)陰中心腱，切口小，僅累及球海綿體肌，會(huì)陰淺、深橫肌，皮下組織薄，血管少。但從解剖學(xué)角度來(lái)看，小角度切開(kāi)，切口更接近于肛門括約肌，而且切口小，當(dāng)胎頭徑線較大時(shí)，一旦造成進(jìn)一步裂傷，可能會(huì)增加III度裂傷的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外資料顯示，會(huì)陰側(cè)切伴會(huì)陰裂傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于會(huì)陰正中切，而側(cè)切的角度與會(huì)陰裂傷的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。將透明膜覆蓋在會(huì)陰處．描記側(cè)切角度后以角度計(jì)測(cè)量。觀察組45例產(chǎn)婦均有肛門括約肌損傷。其側(cè)切平均角度為30度；對(duì)照組46例產(chǎn)婦則沒(méi)有肛門括約肌損傷的表現(xiàn)，側(cè)切平均角度為38度。提示側(cè)切距會(huì)陰正中線每偏離6度可使III度裂傷的風(fēng)險(xiǎn)降低50％，即側(cè)切的角度越大越安全[12]。

綜上所述，在陰道分娩時(shí)，應(yīng)充分估計(jì)會(huì)陰裂傷的風(fēng)險(xiǎn)，包括胎兒大小、會(huì)陰條件、陰道助產(chǎn)的可能性：對(duì)初產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，雖然會(huì)陰側(cè)切是III度裂傷的風(fēng)險(xiǎn)因素，但同時(shí)也應(yīng)結(jié)合會(huì)陰條件．來(lái)決定是否行會(huì)陰側(cè)切：胎頭娩出時(shí)應(yīng)控制速度，避免娩出過(guò)快造成會(huì)陰肌肉損傷另外還要考慮到會(huì)陰部神經(jīng)阻滯或硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)增加III度裂傷的風(fēng)險(xiǎn)，有關(guān)側(cè)切角度以及切口大小的選擇，應(yīng)根據(jù)胎兒大小和會(huì)陰條件選擇切口的角度和大小，但從解剖學(xué)角度來(lái)看，應(yīng)以大角度和充分切開(kāi)為宜。

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