李東垣婦科學術思想分析論文

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1李東垣婦科學術思想

李東垣對婦人病的獨特見解和豐富經驗，載于《蘭室秘藏》一書。其在婦科學的重要成就，主要為建立了以脾虛氣陷、陰火乘土、濕熱下注為病機的婦科病證治模式。

1.1主要病機為氣虛有火脾胃氣虛則脾胃運化功能不足，影響臟腑氣血生化之源;脾胃氣虛，則運化失職，影響水谷精微不能充分傳輸至五臟六腑，致臟腑的生化代謝功能失調，而引起各種不同病因的婦科病證。

婦人月經病及分娩半產亡血，東垣認為多與脾胃虛及陰火有關。治療大抵以補氣升提或補血瀉火為主。如對于閉經的形成，東垣指出：二陽之病乃"婦人脾胃久虛，或形嬴，氣血俱衰，而致經水斷絕不行。或病中消，胃熱，善食漸瘦，津液不生。夫經者，血脈津液所化，津液既絕，為熱所爍，肌肉消瘦，時見渴燥，血海枯竭，病名曰血枯經絕"[3]202;伏瘕乃小腸移熱于大腸所致，癥見"心包脈洪數躁作時見，大便秘澀，小便雖清不利，而經水閉絕不行"[3]202;胞脈閉乃"……因勞心，心火上行，月事不來"[3]203。簡而言之，經閉一因胃熱灼津，導致血海干枯;二因包絡之火蘊結于沖任而導致血少經涸;三因勞心，心火上行迫肺，心氣不得下通而胞脈閉。總之，經閉多由火煉血枯而致。

婦人崩漏，其病理變化總的來說是氣虛有火，即《內經》所謂"陰虛陽搏謂之崩"[4]。而陰虛陽搏的病理變化，東垣解釋為內傷脾胃，氣虛不能攝血，而濕熱相火(即陰火)反盛，又迫血為崩為漏。東垣所治崩漏分為5種證型：(1)飲食勞倦，心氣不足;(2)腎水陰虛，相火妄行;(3)下焦久脫，寒濕大勝;(4)脾胃虛損，血脫氣陷;(5)命門火衰，陰躁陽脫。此5種證型所表現的癥狀都與脾虛陰火有關，只是輕重不同而已。

婦人帶下病，亦多與脾胃氣虛及陰火有關，臨床以濕熱下注的方式呈現帶下久治不愈。造成濕熱下注的主要病機，為脾胃氣虛，水濕運化無權，濕邪與陰火交結，下注于下焦肝腎所致。東垣所治帶下證，由于氣陷日久，陰火多寒化轉為寒證，故臨床所見帶下證多已演變成虛損、虛寒，或為滑脫之證。虛損帶下由崩中日久，脾陽下陷引起;虛寒帶下由三焦陽氣俱虛所致;帶下滑脫由脾之陽氣陷于下焦，導致子宮寒濕。崩漏和帶下病，總以脾胃虛損，中氣下陷，相火濕熱迫血(或帶下)妄行為主要病機。

1.2臨證治療主張升陽瀉火李東垣婦科用藥頗具特色，為歷代醫家所不及，可謂發前人所未發。其論婦人經閉，認為多由火煉血枯而致，主張補中益氣，使陽生陰長;同時瀉其陰火，火去血生，月經自能通利。治婦人脾胃久虛，形體嬴弱，氣血俱衰而引起的經閉，主張補益氣血而使經血自行;若脾胃久虛，氣血俱衰，中氣下陷，胞絡火邪亢盛而致經閉者，除補益氣血調暢血脈外，宜瀉胞絡中火邪而使經血自行。

東垣治婦人崩漏證以補益氣血、升陽舉陷、瀉火除濕為主要治則，隨證加減。因偏濕盛者治以升陽除濕湯，方中以黃芪、炙甘草合防風、升麻、柴胡、藁本、蔓荊子補中升陽舉陷，當歸益氣養血，獨活、羌活、蒼術健脾除濕。因血虛寒勝者治以丁香膠艾湯，方中以熟地黃、白芍、當歸、川芎、阿膠補血，丁香、生艾葉溫經散寒。因而經水暴崩不止、失血過多者治以黃芪當歸人參湯，以黃芪、人參、當歸益氣補血，養心安神，黃連、生地黃瀉陰火。因中氣下陷而氣脫者治以當歸芍藥湯，方中以當歸、白芍、熟地、黃芪、炙甘草補血益氣，合蒼術、白術、柴胡、橘皮以升舉脾陽、固護中氣，合白芍、生地甘寒瀉火。因中氣下陷而血脫者治以益胃升陽湯，方中以當歸身、黃芪、人參、白術、炙甘草、炒神曲益氣補血，柴胡、升麻、陳皮升陽舉陷，生黃芩瀉火。若病損及腎水陰虛，不能鎮守包絡相火，迫血妄行而見崩漏不止者，則治以涼血地黃湯，方中除了用黃芪、甘草合柴胡、升麻等諸風藥升浮脾胃陽氣外，更合當歸、紅花等益氣養血，黃連、生地養陰瀉火;若病損及腎陽，命門火衰致脾胃虛寒下陷，崩漏不止者，則治以升陽舉經湯，方中以附子、肉桂溫補命門之火，當歸、川芎、白芍、熟地、人參、黃芪、炙甘草大補氣血治氣血俱脫，重用柴胡、防風、羌活、獨活、藁本、細辛大舉升浮下脫之陽氣，稍加桃仁、紅花以去其血滯;若中氣下陷日久，致下焦寒濕大勝，氣血下脫，癥見經漏及水泄不止，則治以柴胡調經湯，以升麻、柴胡、葛根、藁本大升大舉風藥助脾胃陽氣上升，用蒼術、羌活、獨活以燥其濕而振奮脾胃陽氣，當歸、紅花補血養血，則氣血下陷可愈，經漏水泄可止。

東垣治婦人帶下，治法大抵以補益氣血，溫中袪寒，大瀉寒濕為主。治虛損帶下用補益潤燥，振奮脾陽之法，方用補經固真湯，以補益氣血，潤燥滋益津液為主。藥用人參、炙甘草、郁李仁、白葵花等補益氣血、潤燥滋液，并以干姜振奮脾陽，柴胡升提，陳皮助元氣，黃芩瀉陰火。治虛寒帶下用酒煮當歸丸溫補三焦，理氣升提，藥用大劑量茴香、黑附子、高良姜、當歸等4味藥，溫補三焦陽氣，并佐炙甘草、丁香、升麻、柴胡等溫中理氣升提之品，以祛下焦寒濕，炒黃鹽、苦楝子、全蝎、延胡索等治頹疝腳氣。治帶下滑脫，東垣制固真丸[3]207溫脾陽固澀，瀉寒濕，藥用酒制白石脂、白龍骨固澀以治帶下滑脫，炮干姜溫脾陽、柴胡升提而瀉寒濕，當歸辛溫和其血脈，黃柏瀉陽明經伏火，芍藥養陰微瀉肝經陰火。

總之，李東垣治婦科疾病的學術思想與其元氣陰火學說有密切關系，其論婦人經閉、崩漏、帶下，多因脾胃虛損，中氣下陷，陰火亢盛，濕熱下注所致，治婦人經閉，主張以補血瀉火為主;治婦人崩漏，以補養氣血，升提舉陷，瀉陰火為主;治婦人帶下，以補益氣血、溫補脾陽、祛下焦寒濕為主。

2李東垣婦科方劑用藥規律統計分析

2.1資料來源與方法本文以《東垣醫集》[3]207中《內外傷辨惑論》、《脾胃論》、《蘭室秘藏》、《醫學發明》、《活法機要》、《東垣試效方》，以及《金元四大家醫學全書》[5]中李東垣所著《醫方便儒》、《李東垣醫案拾遺》為研究資料的主要來源。收集李東垣所著《東垣醫集》、《金元四大家醫學全書》中所有婦科方劑，其中《蘭室秘藏·卷中·婦人門》載有婦科方劑30首，《東垣試效方·卷第四·婦人門》載有婦科方劑23首，《活法機要》胎產證和帶下證共載有婦科方劑16首，《醫方便儒》婦人篇載有婦科方劑12首。排除重復使用的方劑，共選用64首作為統計對象。

采用MicrosoftExcel2003和MicrosoftAccess2003統計軟件進行數據統計分析。先對所選方劑中藥物的使用頻次進行統計，再對藥物的歸經進行統計分析。為了使數據的分析合理，先對原始數據中的有關變量的量綱作0、1變換處理，使量綱保持統一，再分別對藥物和用藥歸經進行統計分析。

2.2結果

2.2.1藥物頻數統計對這64首婦科方劑所用到的116種藥物進行頻數統計，其中39首方劑中使用了當歸，占60.9%;28首方劑中使用柴胡，占43.8%;24首方劑中使用炙甘草，占37.5%。人參和川芎均出現19次(29.7%)，白術出現18次(28.1%)，升麻出現17次(26.6%)，黃芪、羌活、甘草均出現16次(25.0%)。而出現頻次較高的這幾味藥物，除川芎、羌活外，均為李氏善用之補中益氣湯的組成藥物(只差陳皮一味，而陳皮的使用頻次為12次，亦是使用頻次較高的藥物之一)。說明盡管是用來治療婦科病證，但李氏之治療原則仍以補中益氣升陽為主。對使用頻次在5次以上的38味藥物按其功用進行歸類，結果見表1。表1《東垣醫集》婦科方劑所選藥物功用分類表(僅選取頻數大于5的藥物)

由上表可知，李東垣婦科用藥的治療原則主要是補中升陽、祛濕散寒，并輔以養血活血、瀉火。可見，其治療婦科病癥仍是以其元氣陰火學說為主要理論基礎，由于婦人以血為本，故在補中升陽的基礎上加重調血;且脾虛氣陷日久，陰火可轉化為寒證，形成下焦寒濕和虛寒，而治療以祛濕散寒為主。

2.2.2藥物歸經分析對這64首婦科方劑所有組成藥物(有歸經的共614項次，其中白葵花、白綿子、紅豆、童子小便無歸經)進行歸經分析。藥物的歸經以《中藥大辭典》、《中醫大辭典》、《本草綱目》、《中藥學》(六版教材)等作為主要參考標準，如有爭議，請教專家意見。結果見表2。表2《東垣醫集》婦科方劑所有組成藥物歸經統計表由上表可知，歸脾、肝、肺、胃、腎、心經者較多，特別是歸脾經者最多，占一半以上。頻次比較少的為歸膀胱、膽、大腸、小腸、三焦經，本次所選方劑中并無藥物歸命門和心包經者。

結合表1可以看出，所占比例較高的藥物中，歸脾經的有：當歸、炙甘草、人參、白術、升麻、黃芪、甘草，這些藥物在所選方劑中的作用為補脾益氣升陽;柴胡、川芎歸肝、膽經(足少陽甲膽者，風也)李氏在補中益氣類方中以之為引，胃氣可感此氣之化，隨之上升，故作用為益胃升陽。而頻數較多的黃柏、黃芩、黃連分別瀉腎、肺、心火，在李東垣書中，亦稱為瀉陰火。可見，雖然所選均為婦科方劑，但其主要治療原則仍是補脾胃瀉陰火;由此推論，東垣脾胃元氣陰火學說與其婦科學術思想有密切關系。

3李東垣婦科學術思想臨床運用研究

在對重癥肌無力患者的診治過程中，我們觀察到患者在月經期肌無力癥狀常加重，甚至出現危象。2004～2008年，我們在廣州中醫藥大學第一附屬醫院共觀察了31例重癥肌無力危象女性患者，發現在出現病情加重時，有13例與月經有密切關系，占42%。另有已絕經者12例，月經尚未來者2例;而月經正常者僅有4例，占13%。可見，重癥肌無力女性患者月經與病情變化有密切關系。分析其原因，此類患者氣血虧虛，中氣不足，沖任不固，經血失于制約;月經來潮后，氣血流失過多，致胸中大氣下陷，則發病快，出現危象。此類患者月事之前應注意補中氣，可預防病情加重和危象出現。4病案舉例

歐陽某，女，42歲，2004年5月8日因"四肢無力，雙眼瞼下垂，呼吸困難9年余，加重1周"收入院。入院癥見：神清，精神差，雙眼瞼下垂，吞咽困難，言語欠清，四肢乏力，氣促，無呼吸困難，無咳嗽，無咽痛，無發熱惡寒，口干，納眠一般，大便調，小便可。查：雙瞼下垂，眼肌疲勞試驗(+)，軟腭上提試驗(+)伸舌居中，四肢感覺及肌張力正常，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力5級，下肢疲勞試驗(+)，生理反射存，病理反射未引出。舌質淡紅，苔白膩，脈細弦。入院后，積極完善相關檢查，治療上給予吡啶斯的明片及強的松口服以對癥治療，并交替使用抗生素抗感染治療，給予脂肪乳、氨基酸、丙種球蛋白營養支持治療。經治療后患者病情一度穩定，但于6月20日患者月經來潮時，病情突然加重，呼吸困難，肺部感染嚴重，并于當日下午請麻醉科行氣管插管以輔助呼吸，并加強抗感染、吸痰及其他相關重癥肌無力危象的對癥處理措施。經上述處理后，患者月經干凈，病情逐漸好轉，氣力逐漸恢復，并于6月28日上午11時成功脫機。脫機后患者病情明顯好轉，呼吸順暢，手足肌力恢復，較入院前明顯增加，無明顯不適之訴。給予帶藥出院。出院后門診復診。整個病程都服用以補中益氣湯為基礎方加減制成的強肌健力口服液和強肌健力飲。

按：本病例屬中醫學之痿證，辨證為脾腎虧虛，大氣下陷，且在月經期加重，出現危象，治療時采用補中益氣、升陽舉陷的方法取得較滿意療效。患者為中年女性，因飲食不節，情志不調，身體勞累而發病，加之脾腎虧虛，氣血生化無源，正氣不足，外邪易襲五臟，致使五臟衰敗。另一方面，由于患者氣血虧虛，中氣不足，沖任不固，經血失于制約，月經來潮后，氣血流失過多，致胸中大氣下陷則發病快，出現危象。因搶救及時，給予營養支持后，隨著月事的干凈，患者病情逐漸趨于穩定。

【參考文獻】

[1]陳榮洲.朱丹溪調經理論之研究[J].中國醫藥學院雜志，1991,1：9.

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[3]金·李東垣.東垣醫集[M].北京：人民衛生出版社，1993.

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[5]金·李東垣.東垣醫集[M].北京：人民衛生出版社，1993.

[5]天津科學技術出版社.金元四大家醫學全書[M].天津：天津科學技術出版社，1994

【摘要】探討了李東垣的婦科學術思想與其所著《脾胃論》之元氣陰火學說的關系。李東垣論婦人經閉、崩漏、帶下，認為多因脾胃虛損、中氣下陷、陰火亢盛、濕熱下注所致，故治婦人經閉，主張以補血瀉火為主;治婦人崩漏，以補氣養血，升提舉陷，瀉陰火為主;治婦人帶下，以益氣補血、溫補脾陽、祛下焦寒濕為主，由此形成具有治療特色的婦科治病模式。對李東垣的婦科用藥和藥物歸經分別進行統計分析，結果表明，出現頻次較高的均為補中益氣湯的組成藥物，其中歸脾經的中藥有當歸、炙甘草、人參、白術、升麻、黃芪、甘草，可補脾益氣升陽;柴胡、川芎歸肝、膽經，益胃升陽。黃柏、黃芩、黃連分別瀉腎、肺、心火，有瀉陰火功能。由此可見李東垣脾胃元氣陰火學說與其婦科學術思想有密切關系。

【關鍵詞】中醫婦科學元氣陰火學說《蘭室秘藏》《脾胃論》李東垣