溫補腎陽治療膝關節骨性關節炎分析論文

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1膝關節骨關節炎屬于中醫骨痹的范疇

1.1古籍研究中醫古籍中并沒有“膝關節骨關節炎”這一病名的記載,但對相關疾病的描述與之頗為相似。《內經》指出“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹”。“骨髓酸痛”與本病的膝痛、受寒加重癥狀類似。《中藏經》說：“骨痹,乃嗜欲不節,傷于腎也”。骨痹，骨痛也。嗜欲不節則腎精虧虛，這與本病多發于年老體衰相符合。

1.2現代研究影像學發現膝關節骨性關節炎后期多有明顯的增生病變,所以稱之為膝關節骨質增生癥、膝關節肥大性關節炎(病)。因其發病與年齡老化和既往的關節創傷有密切關系,臨床也稱之為膝退行性骨關節炎(病)、老年性膝關節病骨關節炎。國家標準《中醫疾病診療術語·疾病部分》［1］將骨關節炎的中醫病名規范為“骨痹”(自注的西醫對應病名“退行性骨關節炎”),將膝關節骨關節炎具體地稱為“膝痹”(自注的西醫對應病名是“膝關節骨性關節炎”)。所以目前一般認為該病屬于中醫學“痹證(病)”的范疇,臨床上多以“骨痹”稱之。

2膝關節骨性關節炎的病機概要

本病是由于年老體弱，用力不當、勞損過度,肝腎虧虛,元陽不足，溫煦鼓動無力,致氣血淤阻,筋脈凝滯,筋骨失養,加之寒濕乘虛侵襲,留注關節導致經脈淤滯而發病。正虛為本，是發病基礎,其涉及到肝脾腎三臟,寒濕邪侵是其誘因。

2.1寒濕在陰早在《內經》就有本病類似證的病因病機的相關論述。《素問·痹論》就指出：“風寒濕三氣雜至合而為痹也，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。”可見痹的發生與風寒濕關系密切。明代醫家孫一奎解釋這段話為：“行痹者，行而不定也，今稱為走注疼痛，及歷節風之類是也。痛痹者，苦楚，世稱為痛風及白虎飛尸之類是也。著痹者著而不移，世稱為麻木不仁，必著而不移。啟玄子曰：‘風則陽受之，故為痹行。寒則陰受之，濕則皮肉筋骨受之，故為痹著而不去也。’大抵固當分其所因，風則陽受之；痹感風寒濕之氣，則陰受之。為病多重痛、沉著，患者難易得去。”(孫一奎醫學全書·赤水玄珠)。《靈樞·壽夭剛柔篇》曰：“在陽者命曰風，在陰者命曰痹”。張景岳說：“本皆由感邪所致，但外有表證之見，而見發熱頭疼等證，或得汗即解者，是皆有形之謂，此以陽邪在陽分，是即傷寒中風之屬也，故病在陽者命曰風。若既受寒邪，而初無發熱頭疼，又無變證，或有汗，或無汗，而筋骨之痛如故，及延綿久不能愈，而外無表證之見者，是皆無形之謂，此以陰邪直走陰分，即諸痹之屬也，故病在陰者命曰痹。其或既有表證，而疼痛又不能愈，此即半表半里、陰陽俱病之證，故陰陽俱病者命曰風痹。此所以風病在陽而痹病在陰也。然則諸痹者，皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘以之而為此諸證”（景岳全書）。從膝關節骨性關節炎具體病位來看，首先病在下肢，其次本病有固定不移、著而不行的特點，可見本病與“風”關系不大［2］。

2.2肝腎虧虛《素問·六節臟象論》說：“肝者罷極之本，其華在爪，其充在筋”。《素問·脈要精微論》說：“膝者筋之府，屈伸不行則僂附，筋將憊矣”。《素問·上古天真論》指出：“今五藏旨衰，筋骨解墮，天癸盡矣，身體重，行步不正。”《素問·上古天真論》說：“丈夫…七八肝氣衰，筋不能動”。清代張璐在《張氏醫通·諸痛門》中論膝關節疼痛時指出:“膝者，筋之府，無有不因肝腎虛者

，虛者風寒濕氣襲之。”說明骨痹多發于中老年人，其本在肝腎不足，精氣血虧虛，筋骨失養。劉向前分析147篇公開發表的中醫有關本病的文獻發現提及肝腎虧虛的有78篇，占53.1%，說明肝腎虧虛在本病病因病機方面占有重要地位［3］。

2.3脾腎虧虛張元素曰：脾虛則精不勝，元氣乏力，手足緩弱，不能自持……強立，股膝內腫厥。《嵩崖尊生全書》說：“膝屬脾肝腎，膝痛皆三陰虧損之癥。兩膝浮腫，腿足漸細，足三陰血虛火燥所致。”石仰山提出脾胃氣虛是老年性膝關節骨性關節炎的根本原因之一的觀點［4］。陳昆山提出痹證患者之正虛主要為脾腎虧虛，痹病患者無論在發作期或緩解期,皆有正氣不足的病理基礎存在,只是在緩解期以脾腎虧虛為主要病理變化［5］。

2.4腎陽氣虧虛劉宗厚曰：“人之感三氣而為痹者，以其形虛、血虛耳”，此處，形虛乃精虧之意。正如《素問·評熱病論》所言：“邪之所湊，其氣必虛”。又《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十，陰氣自半矣。”張景岳解釋說：“此陰氣者即先天之元精，先天元精根于腎”（景岳全書）。腎中精氣的盛衰與人的衰老密切相關。“…腎不生則髓不能滿故寒甚至骨也。……病名曰骨痹，是人當攣節也”（《內經·逆調論篇》）。此處“寒”字并非單指外寒，寓示了腎精虧虛表現出腎陽不足是骨痹的根本原因。又《素問·痹論》指出“:痛者寒氣多也,有寒故痛也。”張景岳更明確指出“:然痹本陰邪,故惟寒者多而熱者少也。”（《景岳全書》）。有的學者對750例基本健康的老年人進行了老年與虛證關系的調查，以具體數據指出老年人雖都可有不同程度的氣血陰陽虛虧，但明顯地以陽虛和氣虛的比例最大，故為老年人要注意維護陽氣之說提供了客觀依據［6］。王米渠［7］發現年老后生理性腎氣虧虛,正氣不足,易感受寒邪而發生骨關節炎。近期一項調查發現膝關節骨性關節炎患者有腎陽虛的占81.4％。這與古人的認識是一致的，說明腎陽虛是本病的基本證候［8］。

3溫補腎陽法是膝關節骨性關節炎治療大法

3.1痹癥生,法不必去邪，惟在補正《內經》中首次提出了“腎陽衰弱,寒濕入骨”［9］是骨關節病發生的病機關鍵,經宋金元醫家的補充和發展,至明清時期確立了從肝腎論治骨關節病的大法。薛己謂:“筋骨作痛,肝腎之氣傷也”，薛氏用補腎法治傷在實踐中取得了成功。張介賓在論治骨痹時提出了“陽非有余”“真陰不足”“人體虛多實少”等論點,形成了他在骨關節病治療上注重補益真陰元陽、慎用寒涼及攻伐之品的風格，囑“治痹之法,惟此為最”。陳士鐸說:“……痹證生。法不必去邪，惟在補正。補正，補腎火也。火非水不長，補火必須補水”。

3.2補脾不如補腎論《內經》中提出：“脾主肌肉四肢”考慮本病病在四肢，又加后期關節周圍肌肉萎縮，有人認為屬脾虛。然而，早在北宋時期的許叔微就提出“有人全不進食，服補脾藥皆不驗……蓋因腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食”（《普濟本事方·補脾并補腎論證》）。南宋嚴用和則明確提出“補脾不若補腎，腎氣若壯，丹田火經上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治”。

3.3補腎即所以補肝生理上，肝腎同源，“精血互化”；病理上，肝腎同病（母病及子、子盜母氣）；治療上，資水涵木，補肝往往以補腎為主；正如李中梓所言：“乙癸同源，東方之木無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎。”

肝腎虧虛從治療上來說等價于腎虛，加上“肝”字無非是為了強調“肝與筋“之間的關系，如《素問·五藏生成》提出：“肝之和筋也”及《靈樞·九針論》說的“肝主筋”。

3.4陰陽并需，養陽在滋陰之上雖然，腎中精氣可表現出腎陰和腎陽兩種不同的功能形式，但是腎陽與腎陰在骨關節炎的疾病發生發展過程中的地位是不同的。許叔微重視腎及腎中真火的重要性，在處方用藥方面，鑒于時醫不分陰虛陽虛，提出溫潤補腎陽6法［10］。后來在溫補學派手中《內經》“陽為主”的理論得以闡發。李中梓在《內經》“陰為之基，陽為之主”的思想指引下，認為“萬物聽命于陽，而陰特為之順承者也。陽氣生旺則陰血賴以長養；陽氣衰殺，則陰血無從和調，此陰從陽之至理也”“陰陽并需，養陽在滋陰之上。”

綜上所述，溫補腎陽法是膝關節骨性關節炎治療大法，臨證應牢記為先。

摘要：通過檢索歷代文獻中“骨痹”的病機、治法有關的論述，結合現代中醫證候流行病學調查結果，采用文獻比較等方法，對中醫藥治療膝關節骨性關節炎進行了探討。膝關節骨性關節炎屬于中醫“骨痹”范疇，基本病機是肝脾腎三臟虧損，寒濕侵襲，治法有：不必祛邪，惟在補正；補脾不如補腎論；補腎即所以補肝；陰陽并需，養陽在滋陰之上等。指出溫補腎陽法是膝關節骨性關節炎治療大法。

關鍵詞：骨性關節炎溫補腎陽病機骨痹

【參考文獻】

［1］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社,1999:33.

［2］姚共和,劉向前.膝關節骨關節炎基本證候及其分布特點的研究［J］.中醫藥學刊2005,23(9):