張景岳論治郁證淺析論文

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【摘要】從分類歸屬和辨證論治的角度，對張景岳論治郁證理論及臨床經驗進行探析，總結其論治郁證的創新及貢獻，進而闡述其醫學思想在論治抑郁證中的體現與發揮。

【關鍵詞】張景岳郁證辨證論治

在明代張景岳以前，醫家多執《內經》“五行之郁”及朱丹溪“六郁”之言，認為郁證乃實證，當從實邪論治，直至張景岳的《景岳全書》方指出，將《內經》中的五行之郁單一理解成實證確屬謬誤，“夫論治之法，固當辨此五者，而不知經語之玄，本非鑿也，亦非專治實邪，而虛邪不在是也”［1］，明確指出郁證有實有虛，治法也不應只循消法，“但知解郁順氣……不無失矣”。一改往昔舊謬，表明了亦可從虛論治情志之郁的治療思想。本文擬從郁證的分類歸屬、辨證論治為出發點，闡述張景岳郁證理論以及臨床論治經驗，總結其論治郁證的創新及貢獻，進一步挖掘發揮張氏醫學思想為臨床思維提供借鑒。

1重新定義抑郁癥歸屬

張景岳對抑郁證在中醫歸屬上的貢獻主要分為兩方面：一是定義上的貢獻，更系統地定義了情志之郁；二是分類上的貢獻，明確地將情志之郁與五郁區分開來。

1.1定義情志之郁張景岳在《景岳全書·郁證》的論情志三郁證治篇說到，憂郁者的癥候為“戚戚悠悠”“精氣但有消索”“神志不振”等情緒低落、悲觀消沉的虛證表現，這與抑郁證的臨床表現是一致的。在病性上，他將憂郁證定性為“全屬大虛，本無實邪”，補充了郁證虛證的空白。關于抑郁證一名的定義，是由現代精神病學所命名的。它指代一組心理癥候群，在國際疾病分類第十版（ICD-10）對其診斷標準為：心境低落、興趣和愉快感喪失，導致勞累增加和活動減少的精力降低［2］。由此可知，抑郁證在中醫的辨證中，應該主要屬于虛證。除了臨床癥狀表現外，在發病誘因上，張景岳也注意到了憂郁的病因乃應激事件所導致的情感沖擊，如“衣食之累，利言之牽，及悲憂驚恐”等。抑郁癥的社會學研究認為，人是社會的動物，應激事件對人抑郁證的發生有著舉足輕重的作用。張景岳提出的情感之郁無論是癥狀、病因病機上都符合現代抑郁證的診斷，可見他的醫學觀點在抑郁證診治上，是具有很大的參考價值的。

1.2郁證分類另外，他將情志之郁和五行之郁相區分，使得抑郁證在病因分類上有了更為明確的中醫歸屬。因為抑郁證的發病也是有原發與繼發、內源與外源之分，即是否繼發于軀體、精神疾病的抑郁、有否受外界應激事件誘發的抑郁。所以，對這些抑郁證的有效治療，也必須建立在病因明確基礎上。在這一點上，張景岳早在明代就已明確地提出情志之郁，把郁證分成情志之郁和五行之郁兩種，并駁斥前人將郁證僅從五行之郁論治的謬誤，在當時是相當有見地的。

當時他提出的論據有兩點。一是從起病的原因上點明了情志之郁不同于五行之郁。他指出，《內經》中提出的五郁之病生，為五運之氣的異常所導致，“經言五郁者，言五行之化也，氣運有乖和，則五郁之病生矣”，因此，“五郁”的病因是六淫、內傷七情、和氣血臟腑功能失調。而后又說，“凡五氣之郁，則治病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”。也就是說，五氣之郁是“因病而郁”，而情志之郁則是“因郁而病”。第二點是從治療上分析了情志之郁的分類和治療之法，其中最為不同的在于虛證治法的補充。如怒郁虛者，治以大營煎、歸脾丸；思郁虛者，治以壽脾煎，或七福飲等；憂郁者可予以六君子湯、五福飲等。

2開創從虛論治抑郁證的先河

景岳指出前代醫家流弊，闡發內經要旨，強調從虛論治郁證，使得郁證的辨證論治開創出一片新的天地。

2.1直指流弊《景岳全書·傳忠錄·陰陽篇二》說到：“自劉河間出，以暑火立論，專用寒涼，伐此陽氣，其害已甚，賴東垣先生論脾胃之火必須溫養，然尚未能盡斥一偏之謬，而丹溪復出，又立陰虛火動之論，制補陰、大補等丸，俱以黃柏、知母為君，寒涼之弊又復盛行。夫先受其害者，既去而不返，后習而用者，猶迷而不悟”。張景岳認為，在疫情頻繁的明末時期，當時醫家多拘守宋元的劉河間與朱丹溪等學說，卻沒有從病人的實際情況出發，濫用攻伐寒涼一派的藥物，致使許多患者變成過用藥物后的虛寒體質。郁證也如是，《景岳全書·郁證·論情志三郁證治》云：“自古言郁者，但知解郁順氣，通作實邪論治，不無失矣”，直指當時論治郁證僅知攻伐的錯誤思想。

2.2強調從虛論治實際上，景岳認為，世醫之所以濫用攻邪、寒涼，除了因為當時主攻派、補陰派的醫風盛行，導致疾病誤治，及失于調理者，病后多成虛損，也主要是因為曲解了《內經》的主旨所致。在論治郁證中，他舉出“如火郁之治，當用發矣，若元陽被抑，則達非發乎？臟腑留結，則奪非發乎？膚竅閉塞，則泄非發乎？津液不化，則折非發乎？且奪者，挽回之謂，大實非大攻，不足以蕩邪；大虛非大補，不足以奪命，是皆所謂奪也”，也就是說，即便是有實邪者，假如誤用消法或者是過用消法，驅邪也就無從談起，若是大虛者，更需要用大補之法以活命。并認為“《內經》欲言五法，不得不借五氣，以發明其用。但使人知此義，則五行之中，各具五法，而用有無窮之妙矣。安得鑿訓其說，以隘人神思耶”。指出《內經》的真正旨意其實是對疾病診斷通融圓活，不拘泥于固步自封，更勿誤以實證通治郁證，從這點來說張景岳是通過《內經》深義的發微而強調從虛論治郁證的重要性，從而開創了從虛論治抑郁證的先河。

3其醫學思想在論治抑郁癥中的體現

3.1類分思想張景岳是古代中醫歷史上一位精心研讀醫籍、勇于創新的醫家，他的《類經》是《內經》古代系統分類研究的一座里程碑。《類經》中，各種內經學說得以融會貫通，追源溯流，分門列綱地被歸類成攝生、陰陽、藏象、脈色等十二大類。這種嚴謹的類分思想也鮮明地體現在郁證的辨證論治之中。在《景岳全書·郁證·論情志三郁證治》中，景岳將情志之郁從病因上分成三類，怒郁、思郁和憂郁，顧名思義是因過怒、過思和過憂這三種情志損傷引起的。同時又從這三郁出發，沿虛實兩綱對病位、病機以及預后轉歸進行分析，最后講述虛證實證的遣方用藥。文中說到“又若憂郁病者，則全屬大虛，本無實邪。此多以衣食之累，利言之牽，及悲憂驚恐而致郁者，總皆受郁之類。蓋悲則氣消，憂則氣沉，必傷脾肺；驚則氣亂，恐則氣下，必傷肝腎。此其戚戚悠悠，精氣但有消索，神志不振，心脾日以耗傷。凡此之輩，皆陽消證也，尚何實邪？使不知培養真元，而再加解散，其與鷺鷥腳上割股者何異?是不可不詳加體察，以濟人之危也”。這種分類法的優點就在于便于追根病源，治病從本，能為抑郁證的中醫現代病因分類作為一個有效的參考。

3.2溫補思想景岳說過：“凡臨證治病，不必問其有虛證無虛證，但無實證可據而為病者，便當兼補，以調榮衛精血之氣。亦不必論其有火證無火證，但無熱證可據而為病者，便當兼溫，以培命門，脾胃之氣”。此話充分說明了景岳注重溫補的思想，同時，他又擅長使用溫補藥物如黃芪、人參、熟地等入脾腎二經。在《景岳全書·郁證·論情志三郁證治》中，便有了對三種情志之郁的溫補治法，例如于“憂郁內傷之治”一段里說到，“若憂郁傷脾肺，而困倦怔忡、倦怠食少者，宜歸脾湯，或壽脾煎。若憂思傷心脾，以致氣血日消，飲食日減，肌肉日削者，宜五福飲、七福飲，甚者大補元煎”。這對后來現代抑郁證研究起到了啟發的作用。曲淼等［3］對抑郁證的現代實驗及臨床研究中發現，補腎益氣的方藥對卒中后大鼠及患者都有一定的干預作用，并在實驗觀察中發現藥物是通過神經遞質、神經營養因子、受體后cAMP-PKA信號通路系統的靶點起作用。而張景岳的理論則為這種溫補治療抑郁證的思路提供了最初的理論依據。這不論在當時郁證的研究，還是在現在抑郁證的研究，都有著超前的預見性和重要的指導意義。

3.3重視脈診值得一提的是，在《景岳全書·郁證》里面，作者特意獨立出來一篇“論脈”，這在《雜證謨》中也是不多見的。他在書中說道，“凡郁證之脈，在古人皆以結促止節為郁脈，使必待結促止節而后為郁，則郁證不多見矣。故凡設郁證，但見氣血不顧而脈不和平者，其中皆有也。唯情志之郁，則如弦、緊、沉、澀、遲、細、短、數之類，皆能為之。至若結促之脈，雖為郁病所常有，然病郁者未必皆結促也。惟血氣七虧，則脈多間斷。若平素不結而因病忽結者，此以不相接續，尤屬內虛。故凡辨結促者，又當以有神無神辨之。其或來去有力，猶可以郁證論，若以無力之結促，而悉認為氣逆痰滯，妄行消散，則十誤其九矣”。該篇細陳了郁證之脈不能一概而論，尤其是情志之脈，更是變化莫測，有結促、有間斷等外實、內虛之別，即便是結促脈，也是有有力無力，有神無神之分，并從中暗示診斷情志之郁決不可忽略虛脈以及其他脈象。所以，該篇里既融合了景岳對情志之郁虛實辨證的體會，更充分表現了景岳重視四診合參特別是脈診的思想。

4結語

綜上所述，我們可以看到，張景岳的醫學思想在指導抑郁證的中醫分類歸屬，辨證論治上做出過巨大的貢獻。抑郁證在中醫歸屬里面到底屬虛還是屬實雖然到現在仍有爭議，但是他的各種見解都直接間接地影響著、引導著我們在抑郁證中醫現代探索的方向。即便現在，我們也還能感受到四百年前的偉人書中閃爍著中醫智慧的光輝。他對郁證辨證論治的記載，提醒著我們勿忘經典對于臨床指導的預見性和前瞻性所在。

【參考文獻】

［1］李志庸.明清名醫全書大成·張景岳醫學全書［M］.北京：中國中醫藥出版社，2006：1124.

［2］唐啟盛.抑郁證中西醫基礎與臨床［M］.中國中醫藥出版社，2006：106.

［3］曲淼，唐啟盛.抑郁證與中醫“郁證”的關系探討［J］.北京中醫藥大學學報，2004，27(1)：11.