大血管損傷分析論文

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致傷原因：銳器傷2例，鈍器傷1例，重物擠壓傷4例，火器傷1例，醫(yī)源性損傷2例。損傷血管：頸內(nèi)靜脈及頸外靜脈2例，股動脈1例，下腔靜脈2例（其中1例合并髂總動靜脈傷），髂外動脈1例，髂總靜脈1例，門靜脈右支1例，肝左靜脈1例，腸糸膜上動靜脈1例。處理方法：手術(shù)修補6例，頸內(nèi)靜脈修補、頸外靜脈結(jié)扎1例，填塞壓迫1例，自體大隱靜脈、股動脈移植1例，未修復(fù)1例。10例中同時行小腸穿孔修補3例次，結(jié)腸造瘺2例次，肝破裂修補3例次，血胸閉式引流2例次，脾腎切除各1例次，腹膜后血腫引流1例次。

結(jié)果

10例患者中治愈8例，死亡2例。死亡2例中1例為肝硬化門靜脈右支損傷術(shù)后肝衰，另1例為車禍致多發(fā)性髂總靜脈撕裂休克。

討論

在車禍、工傷事故的多發(fā)傷，尤其是刀刺傷、槍彈傷中，合并腹部及周圍血管損傷者約占1/3，因此對嚴(yán)重的腹部外傷及軀干四肢的銳器損傷，應(yīng)高度警惕血管損傷。外傷后體表血管行走部位開放傷口血如泉涌，患者迅速出現(xiàn)虛脫蒼白，血壓下降。腹部鈍性撞傷及穿透傷后，血壓進行性下降，腹部膨隆，均為腹腔積血和大血管損傷的可靠征象，強烈提示手術(shù)，需立即行手術(shù)探查。因此，多數(shù)血管損傷都是在手術(shù)探查時確立診斷。少數(shù)血管損傷因血管創(chuàng)口相對較小、管壁彈性回縮、血凝塊堵塞暫時止血，或鈍器穿透、銳器刺傷有異物存留時起到填塞作用，早期無兇猛的大出血，一時難以確診，但應(yīng)想到血管損傷的可能，此時仍需備足血源，早期手術(shù)探查確診并給予恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

大血管損傷是一種極為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，其治療效果取決于失血量的多少、受傷至救治時間的早晚以及合并傷的嚴(yán)重程度。救治成功的關(guān)鍵在于不失時機地急救復(fù)蘇止血、修復(fù)血管、處理合并傷等綜合治療。遇大血管損傷切忌恐慌，應(yīng)立即予以暫時壓迫或填塞止血，并進行復(fù)蘇救治，快速建立靜脈輸液通道，行靜脈穿刺置管或切開，快速輸液、擴容、抗休克，備足血源，最好選擇上肢血管或直接頸內(nèi)靜脈穿刺置管擴容。初步查清傷情后，盡可能急送手術(shù)室搶救。本組1例多發(fā)傷左側(cè)髂血管破裂，經(jīng)下肢靜脈置管快速輸血1000ml、林格氏液3000ml，手術(shù)過程中血壓無回升趨勢，腹膜后血腫越來越大，最終無效死亡，經(jīng)分析與術(shù)前未考慮左側(cè)髂血管損傷而行左下肢靜脈置管擴容有關(guān)。

暫時有效的控制出血，判明傷情是最終處理好血管損傷、保證救治成功的關(guān)健。最常用的是手指直接壓迫止血，關(guān)鍵是如何“一次到位”將血管創(chuàng)口堵住，遇腹腔大血管出血切忌忙亂鉗夾或大塊填塞，以手指壓迫出血處，吸凈積血后用無創(chuàng)血管鉗或心耳鉗夾住血管破裂處，然后行血管修復(fù)術(shù)。在遇腹腔、軀干大血管出血時，裂口大、出血兇猛的情況，如手指壓迫難于奏效，只可用紗條疊成小塊填塞出血處后，手指加壓待下步處理。我們用此法成功救治1例術(shù)中肝左靜脈破裂、2例頸內(nèi)外靜脈被鐵片刺傷、1例左髂外動脈破裂，而1例因肝膽管結(jié)石，肝硬化門靜脈高壓行肝膽管切開時致門靜脈右支破裂，出血兇險，試圖以大塊紗墊壓迫無效，術(shù)中出血多，因低血壓時間過長，術(shù)后肝衰死亡，教訓(xùn)沉重。

復(fù)雜的腹部外傷，有鈍器穿透嵌入體內(nèi)，疑有大血管損傷時，異物可暫時堵塞和封閉血管創(chuàng)口，不可隨意將致傷異物取出，以免引起致命的大出血。此時應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，立即送手術(shù)室，在良好的麻醉下，剖腹查找是否有血管損傷。證實有血管損傷后，顯露并適當(dāng)游離血管干，在創(chuàng)口近遠心端安放“哈巴狗”或阻斷帶止血，然后方可拔出穿透于血管內(nèi)的異物，清除積血，視具體情況作血管修補或自體血管移植。本組1例建筑工人，因安全事故軀干腹部及左上肢被鋼筋穿透，開腹后見多處小腸、結(jié)腸穿破，下腔靜脈及右側(cè)髂總動靜脈均被鋼筋貫通并固定于腰背肌，分別游離適當(dāng)長度血管，安放止血帶后安全取出異物，擴大下腔靜脈及髂血管前壁創(chuàng)口，腔內(nèi)修補后壁再縫合前壁創(chuàng)口而獲成功。另一例因股動脈周圍廣泛炎性壞死纖維化破裂大出血休克，探查見股動脈裂口長約2cm，且一約5cm血管纖維化炎性狹窄，切斷腹股溝韌帶后顯露股動脈干，適當(dāng)游離后切斷病變血管，于對側(cè)取相應(yīng)長度大隱靜脈行自體血管移植而搶救成功。