白內障超聲乳化術分析論文

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2003年6月～2006年6月收治白內障患者432例（432只眼），男196例，女236例；年齡＜50歲8例，50～70歲140例，＞70歲284例（65.74%）。抗青光眼術后24例（5.56%），合并糖尿病者28例（6.48%），高度近視者32例（7.41%）；先天性白內障、外傷性白內障以及合并其他疾病的白內障均排除，且術中無明顯的手術并發癥。晶狀體核硬度按Emery及Little的分級標準，Ⅰ級88眼，Ⅱ級164眼（37.96%），Ⅲ級112眼，Ⅳ級60眼，Ⅴ級8眼。

手術方法：手術均為同一術者完成。采用表面麻醉，開瞼器開瞼，做11點方位角鞏緣隧道切口，2點鐘方位做輔助切口；前房注入黏彈劑，行連續環形撕囊，水分離晶狀體核，行囊袋外超聲乳化清除晶狀體核，使用自動注吸頭吸除殘留的晶狀體皮質，擴大角鞏緣隧道切口至6mm長，植入硬性人工晶體于囊袋內，卡米可林適量注入前房縮小瞳孔，世可眼內灌注液灌注1次，角鞏緣隧道切口自行閉合，涂典必殊眼膏，遮蓋術眼。

角膜水腫的分類：0級為角膜透明無水腫；1級為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見；2級為角膜淺灰色水腫，角膜內皮面粗糙，虹膜紋理模糊；3級為角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內皮面呈龜裂狀，虹膜紋理視不清；4級為角膜乳白色水腫，眼內結構視不清［1］。

角膜水腫的處理方法：對0～2級水腫者，局部用典必殊眼液和眼膏，治療后均在1周以內消退；對3級水腫者，除局部滴藥外，球結膜下注射地塞米松2mg1次，并加用20%甘露醇250ml靜滴1次，經治療后均在1周左右消退80%；對于4級水腫者，在上述治療基礎上加用地塞米松10mg靜滴或強的松口服，經治療1個月左右也消退，恢復透明。

結果

經多個獨立樣本秩和檢驗，術后角膜水腫與年齡無明顯關系，統計量卡方值X2=0.074，P=0.964；術后角膜水腫程度與核硬度程度呈平行關系，核硬度程度越低，術后角膜水腫越輕，統計量卡方值X2=98.466，P＜0.0005（表1）；有無眼部合并癥的4組患者角膜水腫分級程度有明顯差別，統計量卡方值X2=39.741，P＜0.0005，再經兩兩比較，抗青光眼術后和糖尿病兩組患者術后角膜水腫較明顯，而高度近視和無眼部并發癥兩組患者術后角膜水腫較輕；術后第1天角膜水腫程度越明顯，視力則越差，經多個獨立樣本秩和檢驗，統計量卡方值X2=168.669，P＜0.0005。表1角膜水腫與核硬度的關系（略）

討論

角膜的透明度很大程度上取決于角膜內皮的屏障功能、內皮細胞的鈉泵功能以及Na+-K+-ATP酶的代謝活性。角膜內皮受到損傷，導致其數量、結構和功能的破壞，就可能引起角膜水腫。白內障超聲乳化術后角膜水腫的原因比較復雜，諸如患者的年齡、晶體核的硬度、有無其他眼部并發癥、手術的次數、手術器械進出眼內造成的機械損傷、超聲波的熱灼傷、振蕩傷及晶體核碎片對內皮細胞的撞擊傷、灌注液以及注入眼內的器械消毒液的化學傷等。有研究發現角膜內皮細胞的數量和內皮泵的功能可隨年齡的增長而降低。而在本研究中我們發現，在相同的手術條件下，白內障超聲乳化術后角膜水腫的比例在不同年齡組無明顯差異,說明年齡對術后角膜水腫的影響很小。

從理論上分析，白內障核的硬度與角膜水腫關系最為密切。在相同條件下行白內障超聲乳化術時，核硬度越大需要采用的超聲能量越大、時間越長，對角膜內皮細胞的損傷越大，角膜水腫越明顯。本研究中亦證實了白內障超聲乳化術后第1天角膜水腫程度與核硬度程度呈平行相關［2］。

從此研究中可看出，抗青光眼術后的患者行白內障超聲乳化術后角膜水腫明顯，考慮與抗青光眼術后患者前房普遍較淺導致白內障超聲乳化過程中前房不穩定因素增加、二次內眼手術雙重損傷以及白內障超聲乳化術后出現一過性高眼壓有關。這說明此類病人行超聲乳化術時更應注意手術技巧，減少術中損傷，術后應注意降低眼壓。合并糖尿病的白內障患者，其長期房水成分的改變使角膜內皮滲透性增高，導致角膜內皮功能下降，這是其超聲乳化術后角膜水腫較重的主要原因。因此，對此類患者應把血糖控制在理想水平，超聲乳化術后注意控制血糖及加強局部類固醇的治療，有助于減輕其術后角膜水腫。高度近視患者術后角膜水腫程度多數較輕，考慮患者前房比正常眼深、手術中前房穩定性好以及超聲頭距離角膜內皮較遠有關。

有研究表明,超聲乳化術后第1天角膜水腫可達87.39%［3］,與我們統計的術后第1天角膜水腫總的發生率77.78%接近。說明白內障超聲乳化術中超聲探頭高頻振動產生的能量及乳化顆粒的機械損傷，不可避免的會對角膜內皮細胞的結構、數量和生理功能產生影響。由此可見，角膜內皮損傷在超聲乳化后十分普遍。目前我們采用的是囊袋外超聲，縮短了超聲頭和核組織與角膜內皮的距離，而且術中前房的穩定性也降低，所以損傷角膜內皮的幾率明顯增高。

白內障超聲乳化術后角膜水腫必然影響角膜的透明度，也直接關系到患者術后的視力。本研究亦證實角膜水腫程度與術后第1天的視力成反比。雖然經過治療，角膜水腫均能消退，痊愈后的最佳矯正視力也不會有太大的差異，但時間的長短會造成患者精神上的緊張和憂慮，醫生需要做的解釋工作量也會隨治療時間的延長而增加，而且在一定程度上也增加了患者的醫療費用，造成患者的不滿情緒。另外有許多老年白內障患者，因種種原因不愿接受手術治療，以致延誤手術時機，從而增加了手術的難度和并發癥的產生，也降低了療效。