瑞芬太尼與異氟醚控制性降壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的作用比較

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［摘要］目的：探討鼻內(nèi)窺鏡術(shù)中全靜脈麻醉時(shí)瑞芬太尼與異氟醚控制性降壓對(duì)循環(huán)、出血量、調(diào)節(jié)血壓起效時(shí)間的影響。方法：64例均選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)所制定的Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)的擇期鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者，隨機(jī)分兩組，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各32例進(jìn)行降壓，降壓幅度為誘導(dǎo)前平均動(dòng)脈壓(MAP)的30%～40%，最低不能低于50mmHg。分別麻醉前、降壓即刻、達(dá)到預(yù)定值時(shí)、降壓維持一段時(shí)間、停降壓15min時(shí)刻，監(jiān)測(cè)循環(huán)變化，記錄手術(shù)總出血量，降壓用時(shí)及恢復(fù)血壓用時(shí)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較心率變化無(wú)差異(P>0.05)，兩組出血量比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組降壓用時(shí)及恢復(fù)血壓用時(shí)較對(duì)照組短(P<0.05)。結(jié)論：瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚能有效、迅速、穩(wěn)定地控制性降壓。

［關(guān)鍵詞］瑞芬太尼；異氟醚；內(nèi)鏡手術(shù)；控制性降壓；全身麻醉

微創(chuàng)鼻腔內(nèi)窺鏡手術(shù)，因其具有創(chuàng)傷小、直觀性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，受到患者及手術(shù)醫(yī)生的青睞，但由于鼻腔狹窄，血管豐富，手術(shù)中出血量多，常常導(dǎo)致術(shù)野顯露不清，影響手術(shù)的進(jìn)程或大量出血。麻醉中控制性降壓方法較多，本研究觀察瑞芬太尼與異氟醚在控制性降壓效果。

1資料與方法

1.1一般資料本組鼻竇炎及鼻息肉患者共64例，均選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)～lI級(jí)，按數(shù)字隨機(jī)法分為降壓組和對(duì)照組各32例。降壓組男19例，女13例，年齡13歲～53歲，體重38kg～76kg；對(duì)照組男21例，女11例，年齡11歲～49歲，體重24kg～68kg；兩組患者ASA分級(jí)、年齡、性別、體重、血紅蛋白等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

1.2麻醉方法實(shí)驗(yàn)組：術(shù)前肌肉注射魯米那2mg/kg，東莨菪堿0.3mg，入室后予監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)HR、DBP、SBP。實(shí)驗(yàn)組誘導(dǎo)：順次靜脈注射咪唑安定0.01mg/kg，利多卡因1.5mg/kg，維庫(kù)溴銨0.2mg/kg，瑞芬太尼2μg/kg，丙泊酚2mg/kg，去氮給氧3min后氣管插管。麻醉維持利多卡因2mg/kg·h，丙泊酚1μg/kg·min~2μg/kg·min，瑞芬太尼0.25μg/kg·min~0.5μg/kg·min，維庫(kù)溴胺首劑量的一半注入(視手術(shù)時(shí)間的需要)。在手術(shù)結(jié)束前45min靜脈注射芬太尼0.1mg，手術(shù)結(jié)束前10min停止輸注丙泊酚、利多卡因。對(duì)照組以芬太尼(6μg/kg)等效價(jià)代替瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，余誘導(dǎo)同試驗(yàn)組，維持用芬太尼0.1μg/kg·min~0.2μg/kg·min輸注，吸入2％～3％異氟醚。則在手術(shù)結(jié)束前30min~45min停注芬太尼，手術(shù)結(jié)束前10min停止吸入異氟醚與丙泊酚的輸入。

1.3控制性降壓目前公認(rèn)為的控制性低血壓的“安全限”為平均動(dòng)脈壓≥50mmHg或基礎(chǔ)血壓的1／2以上［1］，本組病例將平均動(dòng)脈壓均控制60mmHg～70mmHg。

1.4監(jiān)測(cè)麻醉前局部麻醉下做動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、心電圖(ECG)、心率、脈搏、血氧飽和度(SpO2)。

1.5統(tǒng)計(jì)分析患者的出血量、拔管時(shí)間、降壓及復(fù)壓用時(shí)、用藥量及循環(huán)變化情況以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P<0．05為差異有顯著性。

2結(jié)果

本觀察降壓時(shí)間為45min～95min，平均降壓時(shí)間(52.8±7.5)min，使平均動(dòng)脈壓(MAP)維持在60mmHg～70mmHg。兩組雖出血差異有顯著性(P＜0.05)，但總量均較少不足體重的10%，無(wú)需輸血。實(shí)驗(yàn)組降壓及恢復(fù)血壓用時(shí)實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組短，比較差異有顯著性(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組麻醉復(fù)蘇拔管時(shí)間較對(duì)照組短，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。降壓期間心率(HR)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),兩組降壓過(guò)程中均未出現(xiàn)心律失常。

表1兩組降壓用時(shí)恢復(fù)血壓用時(shí)、異丙酚的用量及出血量（略）

表2降壓期間循環(huán)變化（略）

注：a為與對(duì)照組比較:ta1=15.4566,P=0.0000;ta2=5.8453,P=0.0000;ta3=6.9413,P=0.0000;ta4=10.1197,P=0.0000;ta5=45.8144,P=0.0000；b為組內(nèi)與麻醉前比較：tb1=8.9319,P=0.0000;tb2=5.3246,P=0.0000;tb3=4.8000,P=0.0000;tb4=5.9262,P=0.0000;tb5=27.4647,P=0.0000;tb6=26.1132.P=0.0000;tb7=7.5723,P=0.0000;tb8=7.9363,P=0.0000;tb9=10.7582,P=0.0000。

3討論

在麻醉和手術(shù)期間，根據(jù)手術(shù)需要，使用藥物有意識(shí)地將患者血壓暫時(shí)降低至適當(dāng)水平，稱為控制性降壓。理想的控制性降壓藥應(yīng)起效快、藥效穩(wěn)定、半衰期短、無(wú)毒副作用，不引起反射性心率增快和反跳性高血壓。控制性降壓是麻醉常用的技術(shù)，其目的是通過(guò)降壓減少出血，節(jié)約用血或使術(shù)野清晰利于手術(shù)。本組結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的降壓用時(shí)較迅速，與對(duì)照組差異有顯著性(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組降壓維持期間心率與術(shù)前比較變化不大，組內(nèi)比較(P＞0.05)；對(duì)照組心率則維持較高水平，與術(shù)前比差異有顯著性(P<0.05)；在降壓維持期間兩組比較心率差異有顯著性(P<0.05)。認(rèn)為異丙酚具有劑量依賴地直接擴(kuò)張血管，包括動(dòng)脈、靜脈，降低外周血管阻力［2，3］，其擴(kuò)血管機(jī)制與非選擇性鈣通道阻滯作用有關(guān)［4］。異丙酚麻醉誘導(dǎo)迅速，深淺容易調(diào)節(jié)，蘇醒迅速良好［5］，異丙酚可降低交感縮血管神經(jīng)活性，降低壓力反射敏感性［6］，尤其是抑制降壓刺激所致的交感活性增強(qiáng),可降低快速耐藥性及反跳性高血壓的發(fā)生率，使麻醉恢復(fù)期也無(wú)興奮現(xiàn)象，避免了血壓迅速升高使創(chuàng)面再度出血的可能，減少了術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。瑞芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響主要通過(guò)興奮迷走神經(jīng)、松弛外周血管平滑肌來(lái)達(dá)到減慢心率及降壓的目的［7］。它是一種新型的超短效阿片類受體激動(dòng)劑，降壓效果較柔和，無(wú)反射性心率增快［8］。郭向陽(yáng)等［9］報(bào)道瑞芬太尼的麻醉和鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，可是術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定。異氟醚降壓主要通過(guò)擴(kuò)張外圍血管降低血管阻力，但其擴(kuò)張血管能力不強(qiáng)，降壓程度有限。單純異氟醚降壓存在一些不足，往往需要高濃度(4%～5%)，而且降壓速度慢，有時(shí)降壓作用很弱，甚至加深麻醉后仍達(dá)不到降壓的目的。需注意異氟醚吸入濃度>1.6MAC(麻醉藥的半數(shù)有效濃度，ED50)時(shí)腦血流成倍增加［10］，所以高濃度吸入異氟醚有增加顱內(nèi)壓的潛在危險(xiǎn)，若協(xié)同異丙酚能增降壓效果，則可減少其用量。停用異丙酚后血壓也能很快恢復(fù)到降壓前水平且穩(wěn)定，降壓及維持過(guò)程心率平穩(wěn)［11］。異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉，具有有效的、迅速的調(diào)節(jié)血壓作用且不引起心率增快。實(shí)驗(yàn)組術(shù)畢呼醒及拔管時(shí)間較快，與對(duì)照組比較差異有顯著性(P<0.05)，顯示全靜脈麻醉比靜吸復(fù)合麻醉在麻醉復(fù)蘇方面具有優(yōu)勢(shì)。

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