滅鼠劑中毒性腎損害分析論文

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【關(guān)鍵詞】滅鼠劑中毒腎損害文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

滅鼠劑中毒在農(nóng)村時(shí)有發(fā)生，臨床表現(xiàn)因滅鼠劑種類不同而異，以腎臟損害為首發(fā)表現(xiàn)者，常容易誤診或延遲診斷。現(xiàn)將以腎臟損害伴凝血因子功能異常為主要表現(xiàn)的2例滅鼠劑中毒誤診病例報(bào)道如下，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)討論。

1臨床資料

例1，患者，男，45歲，農(nóng)民。因腰部酸痛，肉眼血尿3d于2007年12月17日入院。入院前3d無明顯誘因起病，尿呈洗肉水樣，約150～300ml/次，7～8次/d，稍有尿道口隱痛。入院前1d開始下門齒牙齦處滲血，少量，間歇性，在家休息無好轉(zhuǎn)。病程中精神軟，胃納欠佳，睡眠差，大便無異常。既往體健。入院查體：T37.5℃，BP150/82mmHg，神清，下門齒牙齦有出血，余無陽性體征發(fā)現(xiàn)。門診尿常規(guī)：蛋白3＋，紅細(xì)胞4＋，白細(xì)胞3+。泌尿系B超檢查：前列腺結(jié)石，雙腎輸尿管膀胱等未見異常。入院后多次查血凝系列及凝血因子活性（見表1）及尿常規(guī)異常（見表2）。尿紅細(xì)胞位相示紅細(xì)胞>1000萬個(gè)/ml，混合型，畸形26%，尿蛋白定量5388mg/24h；尿四項(xiàng)蛋白：a1-微球蛋白25.1mg/L，尿微量白蛋白1870.0mg/L，尿免疫球蛋白G1000mg/L，尿β2-微球蛋白1.95mg/L；免疫系列：IgA482mg/dl，IgM110mg/dl，IgG1320mg/dl,CRP1.77mg/dl，ASO180.0IU/ml。其他檢查結(jié)果如肝腎功能等均正常，血小板計(jì)數(shù)結(jié)果等均正常。表1例1血凝系列及凝血因子檢測結(jié)果注：“－”表示未查表2例1尿常規(guī)檢測結(jié)果

治療經(jīng)過：入院后以尿路感染治療，入院第2天發(fā)現(xiàn)凝血功能明顯異常，仍有肉眼血尿，牙齦出血，予普通止血治療無效。隨后發(fā)現(xiàn)凝血因子IX活性（FIXa）明顯降低，予維生素K120mg1次/d肌注，立止血1KU，靜注，1次/6h,治療效果欠佳。考慮血友病可能轉(zhuǎn)血液科，先后予靜脈輸注新鮮冷凍血漿200ml/d，共5次以補(bǔ)充凝血因子，維生素K1靜滴，牙齦出血迅速停止，尿路刺激征消退，尿檢異常消失，凝血功能、FIX活性漸接近正常，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定出院。出院后2周來院隨訪，再發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，遂予長程維生素K1靜脈或肌注給藥，凝血系列及FIXa逐漸恢復(fù)正常，繼續(xù)維生素K4口服，并停止接觸鼠藥，隨訪3個(gè)月，未再出現(xiàn)凝血功能及凝血因子活性異常。至此，鼠藥中毒性腎損害成立。

例2，患者，女，21歲。肉眼血尿5d于2008年5月2日入院。入院查體：面色略蒼白，余無陽性體征發(fā)現(xiàn)。門診及入院后資料顯示尿檢均異常（尿蛋白+++，24h尿蛋白定量2.909g等），凝血功能于2008年5月3日明顯異常(凝血酶原時(shí)間56.7s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率6.43，部分凝血酶原活化時(shí)間88.1s，纖維蛋白原2.52g/L，凝血酶時(shí)間17.4s，正常人凝血酶原時(shí)間12.8s），提示FIXa9％（正常50%～150％），F(xiàn)VIIIa47％，F(xiàn)XIa53％。其余檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。經(jīng)追問病史，入院前15d服用滅鼠藥（藥名不詳）2包約10g，之后有腹瀉與便秘交替，期間出現(xiàn)月經(jīng)量過多及血凝塊。經(jīng)予維生素K120mg靜脈滴注，1次/d，約6d，復(fù)查24h尿蛋白定量：43mg。血凝系列(2008年5月8日)：凝血酶原時(shí)間16.4s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.36，部分凝血酶原活化時(shí)間37.2s，纖維蛋白原1.09g/L，凝血酶時(shí)間22.2s，正常人凝血酶原時(shí)間12.8s。凝血因子活性檢測(2008年5月9日）：凝血因子VIII活性47％，F(xiàn)IX活性9％，F(xiàn)XI活性53%。病情迅速好轉(zhuǎn)，肉眼血尿消失，尿常規(guī)及凝血功能恢復(fù)基本正常出院。出院后堅(jiān)持服用維生素K41個(gè)月。4周后隨訪，尿常規(guī)、凝血功能及凝血因子活性測定結(jié)果正常。

2討論

滅鼠劑中毒在農(nóng)村較常見，可見于誤服、自殺或他殺，亦可見于職業(yè)接觸，可經(jīng)呼吸道及皮膚吸收引起中毒。早期以神經(jīng)毒性滅鼠劑為主，表現(xiàn)為抽搐痙攣，呼吸心搏抑制等中毒癥狀。目前滅鼠劑中應(yīng)用最廣泛的是抗凝血滅鼠劑［1］，后者在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)除害中常用，如敵鼠（化學(xué)名α-二苯基乙酰基-1,3茚滿二酮），就是一種新型抗凝血滅鼠劑，屬高毒類，其穩(wěn)定性好，長期保存不變性。其可經(jīng)胃腸道、呼吸道及皮膚吸收，在體內(nèi)與維生素K的競爭作用取代生物酶中的維生素K,引起維生素K的缺乏，影響凝血酶原、凝血因子VII、IX合成，和X前體中谷氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)棣昧u基谷氨酸，從而使凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長。并可破壞毛細(xì)血管的通透性，極輕微毛細(xì)血管損傷，可至出血。滅鼠藥中毒在國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道不少，臨床表現(xiàn)為中等至大量蛋白尿伴凝血因子FIX活性降低的病例未見報(bào)道。本組2例滅鼠劑中毒患者均表現(xiàn)為蛋白尿伴FIXa明顯降低，似不支持巧合，且初治時(shí)均存在延遲診斷，值得引起同行們的重視。

延遲診斷原因及教訓(xùn)本組2例滅鼠劑中毒患者均表現(xiàn)為肉眼血尿，大量蛋白尿，白細(xì)胞尿，血常規(guī)無明顯異常，凝血功能明顯異常，凝血因子活性檢查發(fā)現(xiàn)FIX因子活性明顯降低，均無原發(fā)性血友病依據(jù)，無血友病家族史，無既往關(guān)節(jié)痛、瘀血青紫或牙齦出血等病史。例1最初診斷為尿路感染，不排除急性腎炎可能。隨后發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙，凝血因子活性降低而診斷為血友病B［2］。例2最初診斷為腎炎綜合征。后經(jīng)詳細(xì)詢問病史確診，并經(jīng)治療證實(shí)。FIXa降低，而其他維生素K相關(guān)凝血因子如纖維蛋白原未見減少，有時(shí)反而增加，本例以大量蛋白尿，血尿等腎病表現(xiàn)為主，在國內(nèi)外尚屬罕見。

滅鼠劑中毒性腎損害：目前國內(nèi)外尚無滅鼠劑中毒致大量蛋白尿及FIX活性降低的報(bào)道。現(xiàn)暫將其命名為“滅鼠劑中毒性腎損害”，其機(jī)制可能為滅鼠劑引起腎小球及腎小管基底膜損害，導(dǎo)致腎小球屏障功能障礙，且以電荷屏障功能障礙可能性大，近段腎小管重吸收功能障礙，酸化功能障礙。其可能的臨床表現(xiàn)：(1)有鼠藥接觸史：包括誤服，自殺或他殺，職業(yè)吸入或接觸。(2)消化系統(tǒng)：包括腹瀉，便秘，食欲不振，消化道出血等。(3)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：蛋白尿，血尿，白細(xì)胞尿，堿性尿，尿亞硝酸鹽陽性，尿酮體、膽紅素陽性。(4)血液系統(tǒng)：有牙齦出血，月經(jīng)過多，可出現(xiàn)凝血塊，貧血，血小板一般正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常或升高。凝血因子IX活性明顯降低，伴或不伴凝血因子VIII活性的降低，凝血因子XI活性一般變化不明顯；凝血功能檢測：凝血酶原時(shí)間和部分凝血酶原活化時(shí)間明顯延長，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率明顯增大，部分可＞12，纖維蛋白原正常或減少。診斷與鑒別診斷：詳細(xì)的病史詢問（包括職業(yè)接觸史）及體格檢查，均有助于發(fā)現(xiàn)線索，有利于臨床早期確診，但應(yīng)排除繼發(fā)性病因，如凝血功能障礙，血友病，滅鼠劑中毒，維生素K缺乏等因素。(1)診斷要點(diǎn)：有滅鼠劑接觸史，不同程度多器官系統(tǒng)的功能障礙,實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙及凝血因子活性異常，尿檢異常，出現(xiàn)血尿，甚至肉眼血尿，蛋白尿，白細(xì)胞尿等，可有或無血常規(guī)的異常。特殊毒物檢測(敵鼠鈉快速定性檢測和薄層層析法定量檢測)［3］能明確診斷。(2)鑒別診斷：應(yīng)與血友病，維生素K缺乏癥，肝硬化，尿路感染，泌尿系腫瘤，DIC,口服抗凝劑，原發(fā)性腎臟病如急性腎炎，IgA腎病等鑒別，毒物接觸史、特殊毒物檢測有助于鑒別。(3)治療：除一般滅鼠劑中毒處理（如應(yīng)盡早清除毒物，及早應(yīng)用足量特效拮抗劑維生素K1，直至凝血酶原時(shí)間完全恢復(fù)正常，重者除加大維生素K1劑量外，可予輸新鮮血或凝血酶原復(fù)合物，以迅速止血）外，應(yīng)盡量避免腎毒性藥物，注意補(bǔ)充血容量，維持尿量＞2000ml，可適當(dāng)應(yīng)用維生素C及鈣劑。短期預(yù)后良好，但長期預(yù)后有待更長時(shí)間觀察和更多樣本資料薈萃后做出結(jié)論。如患者系一次性接觸滅鼠藥，維生素K1療程15d～1個(gè)月；慢性接觸者用藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果適當(dāng)延長給藥時(shí)間，有時(shí)可長達(dá)2～3個(gè)月。作為內(nèi)科醫(yī)師，蛋白尿、肉眼血尿伴凝血因子活性降低有滅鼠劑中毒可能性，應(yīng)強(qiáng)調(diào)病史采集完整性，盡量減少漏診的發(fā)生，及時(shí)挽救患者生命，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

【參考文獻(xiàn)】

1陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.764.

2葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.663.

3林春梅.常見滅鼠劑敵鼠鈉、毒鼠強(qiáng)的快速檢測方法.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，2（5）：80～81.