腹外傷護理論文

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1材料與方法

1.1一般資料

本組36例患者中男28例,女8例。年齡13～72歲,平均34.5歲。致傷原因以車禍、高空墜落、刀刺傷為主。受傷至處理時間最短10min,最長40min。其中10～15min25例,15～40min11例。

1.2臨床表現

損傷嚴重評分:經ALS-90評定ISS分值在5～21之間,平均在30.30分。合并休克(失血性、創傷性)20例,不同程度昏迷12例。腹部損傷情況:開放性傷6例,閉合性傷30例。其中脾破裂18例、肝破裂9例,腸破裂5例,腎挫裂傷4例。合并顱腦損傷12例,胸外傷8例,四肢及脊柱骨盆骨裂6例。院前急救成功33例,死亡3例,成功率為91.7%。

1.3死亡原因

3例死亡病例從受傷到處置均在30min以上,其中2例因合并嚴重腦外傷,1例合并胸外傷多發性骨折等,經現場搶救無效死亡。

2院前救護體會

2.1現場穩定

外傷性死亡的50%都發生在未能得到及時救治和護理的情況下,現場穩定對提高傷者存活率有重大的意義,但時間不宜超過10min,嚴重腹外傷的院前急救主要是高級創傷生命支持(ATLS)以及開放性腹外傷及腸管脫出的緊急處理。ATLS包括氣道處理、呼吸支持、循環支持[2]。在對患者做好ATLS的同時還要進行現場評估,首先要確診是否存在多發傷,如有腹外多發傷時應先處理危及生命的損傷如顱腦外傷、胸部外傷等。其次對心輸出功能、組織灌輸的改變及體液丟失情況進行評估,醫護人員趕到現場后應爭分奪秒進行搶救,遵守先救后治的原則,做到配合默契、分工協作,在醫生對傷情進行初步判斷的同時,護士應立即在上肢開辟兩條以上的靜脈通道,快速輸液,盡快恢復有效循環,然后根據血壓、脈搏、皮膚、粘膜、肢體溫度等情況評估液體丟失量,決定補液的速度和量。靜脈輸液要求選用一次性留置套管針,腹外傷的輸液應在上肢而不應在下肢,因為盆腔腹部內臟血管損傷者,經下肢輸液在液體進入右心房前大量液體經過損傷血管會進入盆腔、腹腔;腹腔內靜脈損失者血管修復時需阻斷盆腔腹腔內靜脈[3]。所以此時下肢輸液會影響休克的恢復,這點值得引起注意。液體的選擇上,林格氏液及平衡液被認為是低血容量休克早期最理想最安全的液體,嚴重休克者15～30min內輸入1000～2000mL,以達到迅速擴容的目的。目前按“加”、“減”、“乘”、“除”法四字方針抗休克是最有效的措施,即加大晶體用量,減少膠體用量,成倍的補給丟失者,除掉過分依賴升壓藥[4]。對于嚴重腹外傷休克伴顱腦損傷昏迷者,選何種液體進行復蘇不僅關系到患者生命特征的穩定,更關系到患者腦功能的保護。我們選用7.5%NaCl溶液200mL15～20min灌輸,可迅速改善休克,一般2～10min內可提升血壓至正常水平。7.5%NaCl溶液復蘇休克,其作用主要是通過吸收細胞外液或腸道內水分而擴充血漿容量,增加心搏出量。高滲NaCl液與平衡液復蘇休克,均能有效恢復血容量,但后者常使顱內壓升高,因而對伴有顱內壓升高的休克患者,選用7.5%的NaCl溶液緊急復蘇更為有利。有最新報道,高滲鹽復合液(高滲鹽水羥乙基淀粉)對低血容量性休克合并顱腦損傷的救治中復蘇效果及降低顱內壓作用更顯著且持久,既能快速恢復血壓,又不會加重腦水腫[5]。對開放性腹外傷及腸管脫出者應立即現場止血、止痛、包扎固定。止血常用方法有腹部壓力帶法、填塞止血法、疼痛引發的休克僅次于大出血應立即處理,一般肌注杜冷丁100mg或嗎啡5～10mg,但病情不明或呼吸困難者禁用。開放性傷口應嚴密包扎,脫出的臟器應以浸入生理鹽水的無菌敷料覆蓋并包扎?，F場基本穩定后應設法使患者安全平穩地轉送醫院,搬動患者前需特別注意的是:應仔細檢查是否合并脊柱及四肢骨折,有四肢骨折者應夾板固定,疑有脊柱骨折者至少要有3人以上平衡搬移患者至上置硬板的擔架上,搬動時不能扭曲患者的身體,以免損傷脊髓神經。

2.2轉運途中的護理

嚴重腹外傷病員尤其是閉合性腹外傷者,早期休克癥狀腹部體征可有不明顯,隨著時間的延長,以及救護車的顛簸會迅速加重出血,所以患者抬上救護車后應立即吩咐駕駛員注意平穩駕駛,避免人為加重病情;嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、皮膚、粘膜、腹部體征等情況的變化;時刻保持輸液管道的通暢;根據病情分別行鼻導管、面罩、氣管插管呼吸機給氧;安放合適的體位,合并休克者取平臥位,適當墊高下肢;合并顱內高壓昏迷者側臥位,頭部抬高15～30度位。

一旦病情有所緩解就應進行第二階段評估,包括很好的了解病史、事故損傷機制和部位,對嚴重創傷患者逐一進行全面檢診,為了避免搶救過程的漏診,應牢記(CRASH-PLAN)檢查指導,即(循環系統C-呼吸系統R-腹部A-脊柱S-頭顱H-骨盆P-下肢L-動脈A-神經系統N)[4]。對閉合性損傷疑有腹腔內臟損傷者可行診斷性穿刺,盡可能在黃金1h內做到早診斷早治療。近年來我中心在每輛救護車上配備了多功能監護儀、呼吸機、除顫儀、氣管插管、心電圖等各種搶救監護設備,大大提高了各種急危病重的院前搶救成功率。如本組一例從高空墜落致腹外傷合并失血性創傷性休克,10min后查BP、呼吸不規則、心跳微弱、就地氣管插管開放氣道,無菌紗布壓迫止血,并快速建立多條靜脈通道,轉運途中通過監護儀及時發現心臟停跳,經除顫、胸外心臟按壓,腎上腺素等注射后復跳,立即聯系中心調度通知醫院做好輸血及手術準備,30min后經手術止血獲救。

所以,在對嚴重腹外傷為主的損傷的院前急救過程中,我們認為快速出救,全面檢診、及時正確的現場救治和精湛細致的護理是搶救患者生命的關鍵。

[論文關鍵詞]嚴重腹外傷;院前急救;護理

[論文摘要]目的進一步提高院前急救的水平和搶救成功率的護理方法。方法對近來36例以嚴重腹外傷為主的多發傷的院前急救進行回顧性調查分析。結果雖然本組病例傷情重、病情復雜、變化快、休克發生率高、死亡率高,但通過醫護人員及時正確的院前急救和護理,使91.7%傷員獲救。結論快速出救、全面檢診、及時正確的現場救治和精湛細致的途中護理是搶救患者生命的關鍵。

[參考文獻]

[1]黃子通.急診救護指南[M].廣州:廣東科技出版社,2003:380-387.

[2]王一鏜,李德馨,林桂芳,等.實用急診醫學[M].南京:江蘇科學技術出版社,2000:198-199,146,201.

[3]王庸晉.急救護理學[M].上海:上?？萍汲霭嫔?2001:9-10.

[4]龍怡,李輝,曾紅科,等.高滲鹽復合液抗顱腦損傷并低血容量性休克[J].中華急診醫學雜志,2008,12:130.