心源性休克分析論文

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論文關(guān)鍵詞心源性休克死亡率治療

論文關(guān)鍵詞目的：進(jìn)一步認(rèn)識(shí)心源性休克的病因、臨床特點(diǎn)及治療的方法。方法：回顧分析46例心源性休克患者的臨床資料。結(jié)果：46例心源性休克中，搶救成功22例，占47.83%。其中，慢性心功能不全急性惡化、擴(kuò)張型心肌病晚期、高血壓性心臟病三者死亡率最高。結(jié)論：心源性休克病因復(fù)雜，臨床死亡率高，搶救成功的關(guān)鍵在于早期診斷，同時(shí)應(yīng)針對(duì)不同心臟基礎(chǔ)病變，爭分奪秒，正確實(shí)施搶救治療。

資料與方法

我院心內(nèi)科1998年10月～2003年10月46例心源性休克中，男35例，女11例，男女之比為3.08∶1。年齡16～83歲，平均67歲，住院時(shí)間最長93天，最短1天，平均住院23天。

病因分類：46例心源性休克中，急性心肌梗死15例。其中左室前壁梗死4例，下壁及后壁大塊梗死5例；右室及心內(nèi)膜梗死各1例；同時(shí)并發(fā)室間隔穿破及急性二尖瓣關(guān)閉不全各1例，廣泛前壁梗死2例。風(fēng)心病心衰急性惡化4例。擴(kuò)張型心肌病晚期7例，其中，1例伴有III度房室傳導(dǎo)阻滯，住院期間發(fā)生心臟、呼吸驟停。低鉀致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速1例。外傷及心包穿刺導(dǎo)致急性心包填塞各1例。主動(dòng)脈夾層1例。高血壓性心臟病晚期11例。肺源性心臟病合并呼吸功能不全5例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克參考WTO診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。①收縮期血壓低于85mmHg；②神志改變；③皮膚濕冷；④在無腎臟病因或血容量不足的情況下，尿量每小時(shí)少于20ml；⑤糾正了使血壓下降和心輸出量減少等心外因素后，仍然持續(xù)性休克。本組病例均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。心臟基礎(chǔ)病的診斷則依據(jù)：18導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，心臟不同方位X線攝片，心臟彩色多普勒，心肌損傷的相關(guān)酶學(xué)檢查，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，經(jīng)食管心臟調(diào)搏等，綜合判定。

一般治療：急性心肌梗死及主動(dòng)脈夾層病人中,10例因病情分別給予靜脈注射安定10mg,肌肉注射杜冷丁100mg。全部病例均在ICU行床旁心電監(jiān)護(hù)及動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測。動(dòng)脈血氧飽和度低于95%時(shí)，加大氧流量，最大6L/分。擴(kuò)容治療時(shí)要充分評(píng)估左心室功能狀態(tài)，如果存在低血容量時(shí)才進(jìn)行擴(kuò)容治療，對(duì)于急性心肌梗死患者要根據(jù)病情和體征，決定輸液量和輸液速度，同時(shí)用尿激酶及其他藥物進(jìn)行規(guī)范的靜脈溶栓治療。本組1例主動(dòng)脈夾層，進(jìn)行了快速輸液、輸血，其余45例均未行短時(shí)間快速靜脈輸液。

心律失常及特殊治療：尖端扭轉(zhuǎn)型室速1例反復(fù)發(fā)作3次，經(jīng)電復(fù)律后均轉(zhuǎn)復(fù)。1例擴(kuò)張型心肌病伴III度房室傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)室性自主心律40次/分，置臨時(shí)心臟起博器，頻率調(diào)到70次/分，7天后改為右室單腔永久起搏器。高血壓心臟病合并主動(dòng)脈夾層1例，待病情穩(wěn)定后行支架治療。心包填塞2例行心包穿刺，抽出血性積液分別為120ml、170ml。

藥物治療：有明顯心排血量減低，血壓中度以上下降時(shí)選用多巴胺按2～5μg/（kg•分）靜滴；血壓中度以下下降時(shí)按5～10μg/（kg•分）靜滴；收縮壓低于80mmHg并有心排血量減少時(shí)，按10～20μg/（kg•分）靜滴。心肌梗死首選多巴酚丁胺，按5μg/（kg•分）用藥，最大劑量按15μg/（kg•分）靜滴。方法用250mg多巴酚丁胺加5%葡萄糖250ml，依據(jù)血壓調(diào)整滴速，一般使收縮壓維持在90mmHg以上。1例III度房室體導(dǎo)阻滯者在安裝臨時(shí)起博器前，自主心律太慢，血壓下降明顯，使用異丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖250ml中靜滴，提高心室率在50次/分左右，藥物治療至安裝起搏器結(jié)果

住院治療心源休克46例中，好轉(zhuǎn)22例，死亡24例（52%）。其中心肌梗死死亡3例，慢性心功能不全急性惡化死亡4例，擴(kuò)張型心肌病死亡5例，高血壓性心臟病死亡8例，肺源性心臟病死亡3例，急性心包填塞死亡1例。

討論

避免使用對(duì)心肌收縮功能有影響的藥物。因心肌收縮功能減損從而發(fā)生休克在本組病例中達(dá)72.5%。尤其對(duì)伴有快速心律失常的心功能不全病人，使用β受體阻滯劑合心爽、心律平、異搏定等時(shí)應(yīng)充分評(píng)估藥物對(duì)心肌收縮功能的影響，對(duì)合并有心功能不全的心律失常病人，我們?cè)谑褂蒙鲜鏊幬飼r(shí)，同時(shí)加用小劑量正性肌力藥物，如地高辛0.125mg，每日1次，效果比較理想。

不適當(dāng)輸液擴(kuò)容治療，往往加重心源性休克的病情。

正確使用擴(kuò)血管藥物，減少心源性休克的發(fā)生。臨床使用擴(kuò)血管藥物治療心力衰竭時(shí)要對(duì)滴速、劑量、血管選擇性具體分析，才能使其發(fā)揮滿意的臨床效果。否則可能因頑固心衰導(dǎo)致心源性休克發(fā)生。我們體會(huì)到硝普鈉對(duì)擴(kuò)張型心肌病心衰、心臟后負(fù)荷過重以及左心室流出道無梗阻、心室腔明顯擴(kuò)大的病例，使用時(shí)安全范圍大。硝酸甘油對(duì)冠心病合并心衰時(shí)不僅能明顯減輕心臟前負(fù)荷，而且通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，能夠減少心肌耗氧，改善心肌供血。以肺動(dòng)脈壓增高所致右心負(fù)荷過重時(shí)，首選酚妥拉明或者聯(lián)合用硝酸甘油效果理想。

室性快速性心律失常是發(fā)生心源性休克的常見原因之一。一旦發(fā)生心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、室性心動(dòng)過速，及時(shí)果斷終止是搶救成敗的關(guān)鍵。在住院治療的心臟病病例中，特別是心肌梗死病例，一度好轉(zhuǎn)的病情往往被突然發(fā)生的室性心律失常快速逆轉(zhuǎn)成心源性休克，常常使治療前功盡棄。回顧發(fā)現(xiàn)，盡管這類心律失常的原因相當(dāng)復(fù)雜，但是，臨床上只要仔細(xì)觀察，及時(shí)處理電解質(zhì)紊亂，糾正酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)嚴(yán)密進(jìn)行心電、心肺功能監(jiān)護(hù)和監(jiān)測，這類心源性休克仍然可能避免發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1見政平.3200個(gè)內(nèi)科病診斷標(biāo)準(zhǔn).北京科學(xué)出版社,1996：84

2譚新洪，黃震東.現(xiàn)代內(nèi)科治療學(xué).廣州：科學(xué)出版社，1997：268