小年齡低體重唇腭裂修補術探討論文

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【摘要】目的主要探討小年齡（≤5個月），體低重（≤8kg）患兒唇腭裂修補術中的麻醉安全及呼吸道管理。方法擇期手術患兒30例，其中14例行靜脈全憑麻醉（不插管）加眶下神經阻滯，另16例行氣管插管全麻。所有患兒全程監測ECG，NIBP，SpO2，PETCO2。結果無論是靜脈全憑麻醉或氣管插管全麻，術中的ECG，NIBP，SpO2，PETCO2均在正常范圍內波動，氣管插管患兒均在手術室拔管后送回病房，無呼吸抑制和麻醉意外的發生。結論低年齡，低體重患兒唇腭裂修補術時，尤其是作腭裂修補術的患兒首選氣管插管全麻，以確保麻醉安全及呼吸道管理，單純唇裂修補可考慮靜脈全憑麻醉加眶下神經阻止滯，術中嚴密監測ECG，NIBP，SpO2，PETCO2，另外應及時清除呼吸道中的血和分泌物，確保呼吸道通暢。新生兒術中體溫監測和保暖至關重要。

關鍵詞小年齡低體重患兒唇腭裂修補麻醉管理

自2003年1月～2004年4月我院整形外科對小年齡，低體重先天性唇裂及唇腭裂的患兒實施修補術，現就本文收集的30例麻醉管理總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患兒30例，男21例，女9例;年齡1天～6個月，（其中新生兒13例）;休重3～8kg（其中≤5kg23例）;21例行唇裂修補術，8例行唇腭裂修補術，1例行腭裂修補術，手術時間20～110min。術前由麻醉科醫師進行篩選，患兒均無心肺器質性疾病，近期無上呼吸道感染，肝腎功

能正常，術前常規禁食，禁飲。出凝血時間正常。

1.2麻醉方法術前30min肌注阿托品0.015～0.02mg·kg-1，魯米那鈉3～5mg·kg-1（新生兒改用VitK1，10mg）。全組30例患兒，14例行單純唇裂修補，手術時間20～70min，靜脈全憑麻醉加眶下神經阻滯，不插管，誘導用藥氯胺銅1～2mg·kg-1;安定0.2～0.3mg·kg-1，羥丁酸鈉60～80mg·kg-1，術中切皮前加用1%利多卡因6～8mg·kg-1，行患側眶下神經阻滯。另16例患兒（包括10例唇腭裂修補;1例雙側唇裂修補;5例唇腭裂患兒但只作唇裂修補），手術時間50～110min則行氣管插管全麻，誘導用藥氯胺銅、安定、羥丁酸鈉加愛可松0.6mg·kg-1快速插管，插管后接麻醉機控制呼吸，待自主呼吸恢復后，保留呼吸。術中麻醉維持可用異丙酚5～10mg·kg-1·h-1或間斷吸入異氟醚。

2結果

2.1效果全組患兒生命體征平穩，麻醉誘導及維持平順。所有插管患兒均在手術室清醒拔管后送回病房。

2.2麻醉后并發癥（1）支氣管痙攣1例，發生在拔除氣管導管后，其原因可能與反復吸痰，氣道處于高敏感狀態（如上呼吸道感染），麻醉太淺有關。后經面罩給氧，給予解痙藥氨茶堿3～5mg·kg-1加地塞米松5mg后癥狀緩解，恢復正常后送回病房。（2）術后拔管延遲2例（均為新生兒），其原因可能是患兒體溫過低，（急測肛溫為34.5℃，35℃）術畢繼續在手術室觀察，體溫過低用電熱毯或空調升溫，升至正常體溫;用氟嗎西呢首次0.1～0.2mg拮抗安定，效果不明顯的5min后可再用半量;用氨茶堿3～5mg·kg-1，興奮呼吸等處理。待生命體征平穩，患兒完全清醒后拔管送回病房。（3）唇腭裂修補術后出血1例，再次行全麻止血術，術畢清醒送回病房。

3討論

小兒唇腭裂修補術的麻醉有小兒外科麻醉的常識也有口腔外科手術麻醉的特點。我們的體會如下幾方面。

3.1術前用藥的選擇合理適當的術前用藥能使患兒得到充分的鎮靜，減輕患兒對手術和麻醉的緊張情緒，使麻醉誘導及蘇醒平順，有利于術中管理，特別呼吸道管理。由于唇腭裂患兒迷走神經張力相對較高，且多因營養不良而發育欠佳，患兒經常處于上呼吸道感染狀態，口腔分泌物多，而氯胺酮又會引起唾液腺和支氣管粘膜腺分泌增多，我們認為術前30min應用阿托品0.02mg·kg-1肌肉注射［1］，可抑制唾液腺和支氣管粘膜腺分泌，使呼吸道處于相對干燥狀態，利于保持呼吸道通暢，對<1歲的患兒術前用藥用阿托品0.02mg·kg-1加VitK110mg:>1歲的患兒用阿托品0.02mg·kg-1加魯米那鈉3～5mg·kg-1。

3.2氣管導管的選擇與固定小兒唇腭裂修補術最安全的麻醉方法為氣管插管全麻，手術出血較多且不容易止血，血液和分泌物極易流入氣管內，發生呼吸道梗阻，缺氧的幾率較高，臨床選擇有套囊的異型口插管，插入導管的深度應適宜，但同時要考慮術中使用開口器等操作引起導管滑脫，故插管初應略深，聽雙肺呼吸音，當退至雙肺呼吸音對稱時，即為合適深度;插管畢用“八”字膠布交叉固定于下唇（異型口插管便于固定在下唇且不影響腭裂修補術中的開口器的使用，便于術野的暴露）;在插管后將氣囊充氣以防血液和分泌物流入氣管內，保證患兒安全。氣囊不可注入過多氣體，因氣囊長時間壓迫氣管粘膜，可引起粘膜缺血壞死。此外，小兒聲門以及聲門下粘膜與基地組織呈疏松連接，血管和淋巴組織豐富。因此麻醉者要高度重視小兒這些解剖特點，選用大小合適，優質富有彈性的導管，氣管插管的操作

要輕巧，避免反復操作以減少聲門以及聲門下喉水腫的發生率。

3.3麻醉誘導麻醉誘導是氣管插管全麻和靜脈全憑麻醉的重要環節應做到誘導方法得當，藥物選擇與劑量嚴謹，推注藥物的速度適宜。本文選擇的兩種麻醉誘導方法迅速、平穩，患兒心血管各項指標較平穩。

3.4麻醉維持在麻醉的維持中要求有充分的鎮靜、鎮痛，保持各項觀測指標平穩，隨時調整麻醉用藥，掌握適當的麻醉深度，減輕手術刺激，降低手術中的應激反應，是至關重要的。通過30例臨床觀察:對于單純唇裂修補全麻患兒，因手術時間相對較短，在誘導用藥的基礎上，切皮前加用眶下神經阻滯就足夠滿足手術要求，術中生命體征平穩;對于唇裂合并腭裂，術中同時作唇腭修補術的患兒，手術時間相對較長，誘導用藥插完管后，術中用異丙酚5～10mg·kg-1·h-1或間斷吸入異氟醚維持手術，此方法術中平穩，鎮靜鎮痛完善，術畢患兒清醒早，為早期拔管創造條件，并且能減少喉水腫的發生。

3.5氣管插管的時機小兒的喉及氣管口徑狹小，粘膜脆弱，富有血管和淋巴組織，患兒在清醒期頻頻吞咽，對喉、氣管粘膜刺激明顯，術后易發生喉水腫;若術畢過早拔管患兒因潮氣量不足，同時喉反射未完全恢復，極易造成誤吸而發生氣道阻塞。因此確定拔管時機非常重要。據臨床觀測:術畢患兒的肌力基本恢復，自主呼吸正常，呼吸交換量滿意（潮氣量>8ml·kg-1）自主呼吸空氣，SpO2>96%［2］，患兒開始有煩躁，刺激時有吞咽反射或咳嗽反射以及睜眼反射，即可拔管，拔管時應徹底清除分泌物（吸痰時間不易過長<10秒/次［2］，觀察10min，待生命體征平穩后即可送人病房。30例未出現一例呼吸抑制。另外，因本組患兒年齡小，體重輕，術中患兒的保暖以及肛溫的監測非常重要，它能保證麻醉藥的代謝完善，術后恢復快。

參考文獻

1劉俊杰，趙俊.現低麻醉科.第二版.北京:人民衛生出版社，1998，841-842.

2孟慶云，柳順鎖.小兒麻醉學.北京:人民衛生出版社，1998，98，101.