獨家原創:醫療保險制度研究論文

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醫藥衛生事業關系億萬人民的健康，是重大的民生問題。作為現代社會保障體系的一個重要組成部分，醫療保險在促進我國經濟發展、保障人民健康以及維護社會安定中發揮著越來越重要的作用。本文就**省醫療保險制度的現狀進行了概要介紹，對**省醫療保險制度存在的問題和不足作了簡要分析，并結合**省實際，對按照國家深化醫藥衛生體制改革的方針政策要求進一步完善**省醫療保險制度的對策作了粗淺探討。

一、**省醫療保險制度現狀

黨的十七大指出，要建立基本醫療衛生制度，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，提高全民健康水平。深化醫藥衛生體制改革，加快醫藥衛生事業發展，適應人民群眾日益增長的醫藥衛生需求，不斷提高人民群眾健康素質，是貫徹落實科學發展觀、促進經濟社會全面協調可持續發展的必然要求，是維護社會公平正義、提高人民生活質量的重要舉措，是全面建設小康社會和構建社會主義和諧社會的一項重大任務。

今年，中共中央、國務院了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，意見指出：要“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。”我國的基本醫療衛生制度框架，由公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系組成。其中，建設醫療保障體系，重點是完善城鎮職工和居民的基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉醫療救助相互銜接的基本醫療保障體系，引導群眾合理就醫。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度就象“三張網”，共同構成覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保險體系。

目前，**全省各市均實施城鎮居民基本醫療保險制度，與城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療共同構成了覆蓋城鄉各類人群的醫療保險制度。目前，這3項制度的覆蓋人數分別達到2363萬、637萬和4700萬，總數達到7700萬，占全省1.1億總人口的70%。**省在加快推進城鎮居民基本醫療保險制度實施的同時，部分地區已經開始探索整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療3項制度的管理資源和制度政策。佛山、中山、珠海、湛江等市相繼建立了城鄉居民基本醫療保險制度，東莞和深圳更建立了三位一體的社會基本醫療保險制度，為進一步深化醫療保險制度改革，提高農村居民醫療保障水平，消除城鄉醫療保障。

二、**省醫療保險制度存在的問題

目前**省最大的問題是，醫療保險體制和市場化進程不配套，導致了醫療成本上升非常快，看病非常貴，門診人次下降很快，老百姓普遍抱怨看病貴、看病難，而且醫患關系緊張。

（一）醫療保險制度問題。拿養老保險的統賬結合模式放到醫療保障上，問題是很嚴重的。把個人賬戶作為醫療保障的一個部分，管理和控制的成本不知道有多高，實際上是沒有辦法管理和控制的。我們醫療保險制度雖然叫統賬結合，實際上社會統籌那一塊才是我們的醫療保障制度，但是它又把個人的保險劃出去了，所以社會統籌部分就顯得有限，只能解決大病、住院，老百姓一般的疾病沒有辦法解決。所以對于統賬結合的模式，還有反思的必要，制度自身有問題。但更加重要的，跟醫療保險相關的醫療衛生體制和醫藥體制未能同步改革。

（二）基金平衡問題。基金平衡是醫療保險體系有效運行的關鍵，也是醫療保險制度可持續發展的前提。就目前來看，**省職工基本醫療保險基金均存在這樣的問題，即基金收支不平衡，社會統籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫療消費需求。一方面，由于前述社會人群參保率低、結構老化等原因，基金的積累性在減弱甚至萎縮，而政府并沒有給予基金以財政支持，加之許多單位應參保不參保，無故拖延保費的繳納，漏報、瞞報工資基數來逃避繳費，致使基金的籌資水平很低;另一方面，從實際醫療消費看，即使參加了基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇，由于統籌基金起付標準設置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫療費用負擔風險大，參保人自負醫療費用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制約機制導致，如醫院亂收費、濫用藥、濫檢查以及藥品生產流通環節虛高定價等問題，一旦患了大病、重病或慢性病，統籌基金和個人賬戶支付就會嚴重不足，且存在較大缺口，參保人不得不用現金支付很高的醫療費用，這給低收入者和體弱多病者帶來難以承受的經濟負擔。

（三）補充醫療保險問題。社會醫療保險體系包括基本醫療保險和補充醫療保險。我國處于現階段生產力水平低下的情況，基本醫療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫療保險即商業醫療保險來補充。商業醫療保險靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業化、市場化的運作機制也可以為基本醫療保險的管理所借鑒，以促進基本醫療保險管理的規范化、科學化。因此，只有將基本醫療保險和商業醫療保險有效銜接，才能使醫療保險體系更加科學和完善。而我省的商業醫療保險起步不久，還存在相當大的發展障礙。集中表現在三個方面：一是醫療改革不到位，相關法律法規不配套;二是缺乏鼓勵開辦健康醫療保險的政策支持;三是保險公司自身的專業化經營管理水平有待提高。醫療保險是一項專業性強、技術要求高、管理難度相對較大的業務。由于醫療保險在我國起步較晚，且長期作為從屬業務或附加險來對待，各保險公司在醫療保險方面的經驗和技術普遍缺乏，風險管理和控制水平較低;人才培養不夠，尚未建立起一支專業化人才隊伍;產品創新能力不強，險種單調重復，難以滿足市場的不同要求。

（四）醫療機構改革問題。醫療服務市場是目前存在的主要問題，根據我省醫療保險體系來看.在橫向上是行政性壟斷沒有被打破，缺乏公平競爭的環境。省政府直接擁有和管理醫療機構，把主要精力放在辦醫院上面，在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫院利益的保護者。這限制了其他產權形式醫療機構的發展，市場因為缺乏競爭而使資源配置效率低下，公立醫療機構利用其壟斷地位片面追求經濟效益，亂收費、濫檢查、濫開藥、服務質量差，直接受害的是普通的醫療服務消費者。從縱向上來看，區域衛生規劃不合理是主要問題。主要表現在衛生資源配置條塊分割，重復建設，結構失衡，資源浪費與短缺并存，運行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫療衛生需求。因此，醫療機構亟待改革，醫療衛生資源需要重新整合。

三、對策及建議

根據上述我省醫療保險的現狀及存在問題，為加快建立覆蓋**全省城鄉居民的基本醫療保障體系，特提出如下對策建議：

（一）高度重視醫療保險制度改革，進一步提高思想認識。全面推進醫療保險制度改革，是黨中央、國務院為實現我國跨世紀戰略目標所做出的重大決策，是建立和完善社會保障體系的重要內容，是推進經濟發展和保持社會穩定局面的重要舉措。各級黨委、政府要把建立基本醫療保險制度提高到全局的高度來認識。醫療保險制度改革涉及廣大人民群眾的切身利益，存在著籌資難、費用控制難、醫療管理難等難題，但保障全體人民的基本醫療是黨和政府義不容辭的責任，各級黨委、政府必須克服一切困難，堅定改革信心，積極推進這項改革的進展。在此基礎上，要進一步做好基本醫療保險的宣傳和培訓工作，地要制定醫療保險宣傳和培訓計劃，通過多種形式的宣傳和培訓，逐步普及基本醫療保險知識。各級醫療保險經辦機構和大型定點醫療機構要設立公開電話和電腦查詢系統，建立基本醫療保險政策、知識和辦事程序公示制度，搞好經常性的宣傳。

（二）突出重點突破難點，全力推進基本醫療保險制度改革。建立基本醫療保險制度要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應，堅持“低水平、廣覆蓋”的原則。基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同合理負擔，建立新的籌資機制和費用約束機制，增強個人的自我保障意識和責任。經濟困難的縣(市、區)可“低水平”起步，適當降低用人單位繳費比例，暫不建立職工個人醫療帳戶，只建立職工住院費用統籌，待經濟條件好轉后，再建立個人醫療帳戶；還可以先實行部分病種費用統籌，再逐步向職工基本醫療保險過渡的辦法。為保證今年內基本建立基本醫療保險體系，在改革工作中一要著重抓好地級城市的醫療保險改革，發揮地級城市的輻射作用和示范作用；二要著重抓好企業勞保醫療的改革，以利于建立現代企業制度；三要著重抓好統籌基金的管理，發揮互濟、互助、抗風險的能力。

（三）強化基本醫療保險管理工作，完善醫療保險風險防范體系。要加強對醫療機構的管理，規范醫療服務行為。建議設立醫療保險資料核查制度，遏制醫療資源浪費，提高醫療服務質量和效率。各級勞動保障部門要加強基本醫療保險統籌基金使用情況的統計分析，逐步建立和完善風險防范體系。統籌基金積累率較高的地區，在建立和完善多層次醫療保障體系的基礎上，要逐步降低參保職工門診和住院治療費用中的個人負擔比例，逐步擴大由統籌基金支付的門診特殊病種。各級醫療保險經辦機構和定點醫療機構，要進一步完善內部管理制度，簡化參保人員就醫手續。省勞動保障部門要會同有關部門制定基本醫療保險定點醫療機構的考核辦法，進一步加強對定點醫療機構的管理，規范醫療服務行為，提高服務質量，降低服務成本，為參保職工提供方便、快捷、質優、價廉的服務。

（四）引入和引導合理競爭，科學配置醫療資源。由于醫療服務市場的特殊性，醫療提供方掌握全部的醫療信息及醫療資源，處于壟斷地位，形成賣方市場，從而容易使市場失靈。僅靠市場機制不能解決資源合理配置及合理利用的問題。因此，為保證醫療服務公平競爭，保證參保人員合法利益，政府干預必不可少。建立公立醫院和私立醫院并存的改革，需要我省開放醫療服務市場，允許國外的醫院、私人的醫院，甚至是允許農村的醫生進城。比如有些身體健康的群眾幾年不進醫院，但某天需要有醫生來咨詢一下，但是現在的醫療體系不允許，請私人醫生也不會報銷，甚至不允許有有私人醫院或社區私人醫生存在。這種狀況既不利醫療體系的完善，更不利于滿足我們的醫療需求。所以要允許開放這個醫療服務市場，要收縮公立醫院的規模。城市的公立醫院沒有一個小醫院不追求大醫院，大醫院追求綜合醫院，追求過程中所產生的各種成本實際上最后都轉嫁到了患者的身上。醫療服務體系不改革，醫療保險就沒有成功的時候。

（五）合理利用醫療保險基金，促進醫療保險可持續發展。一方面，堅持實行基本醫療保險社會統籌和個人帳戶相結合。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成，個人帳戶主要用于支付門診費用；統籌基金用于支付起點標準以上，最高支付限額以下，職工按規定個人負擔一定比例以后的住院費用。在管理條件較好的統籌地區，留部分門診費用高的病人可從統籌基金中子以一定幫助。發揮統籌基金的社會共濟及個人帳戶的積累和自我約束作用。另一方面，堅持開源與節流并舉，重在節流，這是是實施醫療保險可持續發展戰略的重要途徑。當前，各級對醫院在醫療安全上的要求比過去更高、更嚴格，必須認真考慮醫療安全，各種新的醫療技術項目的開展、新的診療設備的相繼投入、高新醫用材料的運用，大大降低了醫療風險。因此，作為醫療提供方均希望通過安全使用高新設備減少醫療糾紛，同時，也能為其帶來豐厚的經濟效益。但這樣做卻導致了醫療成本的增加，社會醫療負擔的增加，給醫療保險基金支出造成新的壓力。隨著人口老齡化速度的加快，老年人口所占參保人群結構比例不斷攀升。醫療保險基金收入并未與醫療保險基金支出增長同步，面臨著醫療保險基金籌集增長困難而醫療需求增長加快的雙重壓力。這不利于醫療保險制度平穩運行和可持續發展，若不加以及時研究和解決，會不可避免地出現卯糧寅食，使醫療保險變成無源之水，無本之木，最終會使整個醫療保險制度改革功虧一簣，失信于民。因此，就目前而言，既要開源也要節流，開源與節流并舉，把節流放在首位，加強醫療費用控制，提高醫療保險基金的使用效率，合理有效地利用醫療保險基金，保證醫療保險可持續發展。

（六）加快醫療保險的立法步伐，構筑起醫療保險法律保障。醫療保險制度改革是保障全體勞動者的基本醫療需要，由國家強制實施，具有強制性、互濟性、公平性的特點。因此，為保證其目標的實現，只有通過法律途徑由國家立法實行。醫療保險基金是為參保人員在出現疾病風險時提供資金保障而建立起的一道健康安全網，是全體參保人員的“保命錢”，其作用的發揮意義深遠且重大。而現今其相關立法的不健全、滯后，對危及醫療保險基金安全的行為，相關法規條款針對性不強，處罰力度較弱，甚至于執法處罰無據，難以有效地發揮法律處分的強力作用，以達到懲戒警示的目的。為此，建議我省要盡快將醫療保險列入立法計劃，加快醫療保險地方性法規立法步伐，從而構筑起一道醫療保險基金安全的法律保障防線，以保證醫療保險制度的運行，服務于廣大群眾。

綜上所述，醫療保險制度作為醫療保障體系的重要組成部分，其建立和完善關系到千家萬戶的幸福。推進醫療保險制度改革是一項民心工程，我省要按照中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見，因地制宜，精心組織，綜合施策，有序推進改革進程，確保改革成果惠及全體人民群眾。