高值藥品醫保支付模式研究

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摘要：本文根據青島、江蘇、浙江三地高值藥品醫保支付模式，分析了我國高值藥品醫保支付模式的現狀以及存在的問題，發現我國多個地區在高值藥品醫保支付標準的探索中存在藥品評價體系尚不完善、藥品分組分類滯后、仿制藥品一致性評價尚未完成、醫療服務市場的格局不合理等問題。對此，本文提出對醫保藥品支付價格實行分級、分類管理；推動以通用名制定支付標準為方向和藥品一致性評價進程；建立完善的藥品評價體系等建議。

關鍵詞：高值藥品；醫保支付標準；醫保支付模式

高值藥品是具有較高的技術創新水平，能夠有效延長或改善患者的生命質量且價格高昂，費用完全由患者自身承擔可能不在醫保基金范圍內的一類藥物，即“高技術、高健康效益、高價格”藥，它是導致高額醫療費用的重要原因。2015年，國務院印發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，意見中提出大病保險與醫療救助等制度要共同發揮托底保障功能。目前，全國多個地區探索將高值藥品納入醫保支付的有效途徑。本文在分析青島、江蘇、浙江三地高值藥品醫保支付模式的基礎上，提出我國在高值藥品醫保支付標準的探索中可能出現問題，并找出解決措施。

一、國內高值藥品醫保支付的現狀

1、青島。（1）談判機制及遴選標準。青島市高值藥品談判以醫保經辦機構為主導，與藥品生產企業就藥品遴選與準入、專家論證、藥品結算和風險分擔為內容進行談判，在藥品遴選環節，青島市醫保經辦機構以對惡性腫瘤無法治愈疾病，有效延長生命和改善生命質量；能夠有效治療多發硬化癥等罕見病；某些特定疾病的特效藥為遴選原則及標準對高值藥品進行遴選，在遴選完成后，就藥品醫保結算基準、約定使用人數等進行談判，降低藥品支付標價格。（2）共付方式及保障對象。由參保者、醫療保險及藥品生產企業三者共同承擔醫療保險高值藥品費用，對于超出約定使用人數范圍的藥品費用，由藥品生產企業機構支付。青島市的保障對象為所有城鎮職工醫保和城鄉居民醫保參保人。（3）支付范圍及籌資機制。在支付范圍上，山東青島市共納入26項醫療保險特殊用藥或醫療材料，涉及了重大疾病及罕見疾病等，但限定了藥品適用的臨床指征。在籌資機制方面，青島市實行專項資金管理，由山東省青島市區政府每年按1：1財政資助，由于資源來源穩定，其他地區難以效仿。（4）補償水平。青島市對醫療保險特殊用藥談判時，沒有設置支付的起付線和封頂線，其補償藥品費用比例為70%，所有參保患者都會以該比例獲得補償。2、江蘇省。（1）談判機制及遴選標準。江蘇省高值藥品談判以醫保經辦機構為主導，與藥品生產企業就藥品遴選與準入、專家論證、藥品結算和風險分擔為內容進行談判，在藥品遴選環節，江蘇省醫保經辦機構以大病治療必需，療效明確，群眾呼聲強烈藥品；結合發病率、臨床療效、專家推薦等因素為遴選原則及標準對高值藥品進行遴選，在遴選完成后，就藥品醫保結算基準、約定使用人數等進行談判，降低藥品支付標價格。（2）共付方式及保障對象。由參保者、醫療保險及藥品生產企業三者共同承擔醫療保險高值藥品費用，對于超出約定使用人數范圍的藥品費用，由藥品生產企業機構支付。江蘇省的保障對象為城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和全省人社部門管理經辦的城鄉居民醫保參保人。（3）支付范圍和籌資機制。江蘇省支付范圍相對較窄，只包含了乳腺癌、慢性髓性白血病等5項特殊用藥。資金主要來源于醫保基金，并沒有針對高值藥品進行額外的籌資或政府撥款。（4）補償水平。江蘇省在對高值藥談判中并沒有設置支付的起付線和封頂線，醫療保險特殊藥品費用通過門診特殊病種基金支付，補償比例為城鎮職工醫保75%，城鎮居民醫保為70%。3、浙江省。（1）談判機制及遴選標準。浙江省高值藥品談判以醫保經辦機構為主導，與藥品生產企業就藥品遴選與準入、專家論證、藥品結算和風險分擔為內容進行談判，在藥品遴選環節，浙江省醫保經辦機構以治療必需，療效明確，并考慮發病率、專家推薦等因素為遴選原則及標準，在遴選完成后，就藥品醫保結算基準、約定使用人數等進行談判，降低藥品支付標價格。（2）共付方及保障對象。由參保者、醫療保險及藥品生產企業三者共同承擔醫療保險高值藥品費用，對于超出約定使用人數范圍的藥品費用，由藥品生產企業機構支付。浙江省的保障對象是城鎮職工醫保、城鎮（城鄉）居民醫保和新農合的參保人。（3）支付范圍及籌資機制。浙江省的支付范圍相對廣泛，覆蓋了18項醫療保險特殊用藥，涉及重大疾病和罕見病。同時和青島市一樣，限制了藥品使用的臨床指征。浙江省的資金主要來源于大病醫療保險基金，其由政府、單位、個人籌資而來。（4）補償水平。浙江省對特殊用藥的補償設置了支付線和封頂線，按費用段分段補償。以杭州為例，對于年度零售金額低于20000元的醫療保險特殊用藥，起付標準為8000元；對特困、殘疾、低收入、農戶參保人的起付線為5000元，其余情況為20000元。其中5000～20000元部分，補償比為50%；20000～200000元部分，補償比為60%；200000～450000元部分，補償比為70%，超過450000元部分不再補償。

二、國內高值藥品醫保支付的問題

1、藥品評價體系尚不完善。我國一些地區在探索將高值藥物納入醫保中時，忽略了藥品的療效、成分、規格等方面的差異，只是單純以交易量的多少為支付標準確定范圍。[1]比如三明市會根據醫療機構使用進口藥品數量的多少來確定納入限價進口商品的種類。重慶市則選取藥品交易所前300位的醫療保險藥品以及通用名、劑型相同的藥品。而國外，例如德國，其有專門的醫療保健質量和效率研究所去評估藥品的療效、治療效果以及進行藥物的成本—效益分析、經濟學評價，其參考價也是以藥物評價為基礎的。而我國藥品評價體系尚不完善，藥物的經濟學評價及藥物的成本—效益分析未得到充分利用。[2-4]2、藥品分組分類滯后。由于我國在新藥注冊管理方面還存在著一定的缺陷，藥產業集中度不高，藥品市場魚龍混雜，品種繁多，質量參差不齊，這不利于藥品的分類管理。為推進藥品分組分類管理，我國多個地區進行了探索，比如三明市的支付標準范圍按進口與國產進行區分。重慶市按購銷價數量進行區分。[3]浙江以藥品供應量、是否是特殊藥品、是否是短缺藥品等作為標準建立復雜的分類方式。[5][6]這反映出多個地區探索的分類方式復雜多樣，形式各異。但都不利于建立差異化的支付標準。3、仿制藥品一致性評價尚未完成。我國藥品一致性評價制度還有待完善，所以我國目前不具備與域外國家按通用名設定統一醫保支付標準的充分條件。同通用名藥品多家生產企業在研發能力、生產工藝、生產設備等多個方面差異較大，所以我國同通用名藥品質量和療效呈梯度化分布。[7]由于同一通用名不同企業的藥品質量參差不齊，所以有的高仿制藥品能一次性通過，有的仿制藥品則需要調整變更配方、工藝技術等才能通過一次性評價，我國可能長時間存在部分通用品藥品正在進行一致性評價，部分通用品藥品尚未完成一致性評價等多個狀態，所以我國目前還不具備域外國家“按通用名設定統一醫保支付標準”的條件。4、醫療服務市場的格局不合理。藥品價格的問題與中國醫藥市場以及醫療市場的大環境有很大的關系，中國的初級診療體系還不完善，有序就醫的格局尚未形成。我國的醫療資源分布呈現倒三角結構，優質的醫療資源集中在大醫院，又因為大醫院逐利性較強，藥品和器材耗材銷售收入成為醫院收入的主要部分。“以藥養醫”、公立醫院雙壟斷和政府的無效管制等都不利于價格回歸合理。

三、政策建議

1、對醫保藥品支付價格實行分級、分類管理。因為專利藥、仿制藥等高值藥品的研發成本、風險和研發周期通常存在顯著差異，所以價格也有所不同。我國可借鑒德國的經驗，對不同的高值藥實行不同的支付價格管理辦法。[8][9]而仿制藥的支付價格可實行參考定價制度，從而達到間接影響不同價格藥品的使用。而在參考類別的選擇上，我國可依據通用名稱分類來實際操作。此外，對專利藥的醫保支付價格可充分利用藥品經濟評價等方法對藥品的價值進行評估，以此定價。2、推動以通用名制定支付標準為方向和藥品一致性評價進程。雖然按商品名制定藥品支付標準容易操作，但目前藥品市場質量參差不齊，價格差距很大，我國可借鑒國外的經驗，以按通用名形成藥品支付標準為工作方向，引導企業定價向其靠攏，另外探索高值藥品醫保支付標準政策，[6]也是對醫保支付方式的調整和醫保支付制度的完善。推動藥品一致性評價的進程，對藥品價格管理具重要影響，同時也有助于推進醫保支付標準合理化，由“按廠牌”制定轉變為“按通用名”制定。[10]因此醫保經辦部門應緊密結合一次性評價進程，分段設計醫保支付標準的實施路徑。[11]3、適當拓寬疾病覆蓋范圍。我國高值藥品進入醫保目錄并制定了相應的醫保支付標準，這對減輕患者負擔、保障患者生命安全具有重要意義。[7][8]而我國在探索和改革高值藥品保障政策時，要盡可能考慮到不同的特殊病種，根據當地的籌資、保障水平，適當拓寬疾病覆蓋范圍，將臨床需求大的高值藥品納入到補償范圍中，以減輕患者的疾病負擔和減少家庭災難性衛生費用支出。4、運用藥品經濟學輔助遴選，完善藥品評價體系。在藥品遴選過程中既要考慮臨床專家的建議，也需要了解藥品的安全性、有效性，而藥物經濟學能幫助藥物進行成本—效益分析，[9]反映其價值，所以在高值藥品的遴選中充分運用藥品經濟學，不僅有利于提高遴選結果的科學性和有效性，更利于高值藥品目錄進行動態調整以及確定同類藥物之間的臨床首選藥品。[1]因此，建議在下一階段，繼續引用和完善藥品經濟學評價，完善藥品評價體系。5、探索按療效付費的醫保藥品支付標準藥品按療效付費就是醫療保險支付方和制藥方簽訂合約，合約中的藥品價格或藥品補償與未來藥品在研究或在臨床運用中所發揮的療效相掛鉤，目前中國對藥品按療效付費還處于非常初步的探索階段，因此要積極借鑒英國、美國、澳大利亞等典型國家的豐富經驗，[8]探索和完善按療效付費的醫保藥品支付方式，通過收集該藥品用戶的數據，用數據分析表明藥品的療效，若藥品無療效，則生產商必須全部返還醫療保險支付的所有費用；若藥品沒有達到預期療效，藥品生產商則需要提供一定的藥品折扣；若藥品達到預期療效，并能在總體上降低醫療費用，那么醫療保險可支付全部費用。[5]6、構建有利醫療服務市場格局國家應加大對醫療資源配置的傾斜力度，均衡優質醫療資源的合理配置；將大量人、財、物等投入到基層，完善醫學、衛生人才的培養機制，[4]加大人才隊伍建設，將資金大量投入到“軟件”、“硬件”中來；推動家庭醫生簽約制度和分級診療制度的貫徹實施，形成“有序就醫”的有利格局；打破基層在供藥、用藥方面的限制，完善藥品配置和藥品使用目錄；同時，繼續推進公立醫院的改革，促使基層和二、三級醫院功能分離，鼓勵公立醫院維持公益化等等，營造有利的醫療服務市場氛圍。[2]

作者:張曉娜 楊詩雨 張霄艷 單位:湖北大學