由醫(yī)療保險模式轉(zhuǎn)向健康管理模式

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摘要：對于我國農(nóng)村人口而言，醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)一直都是壓在他們身上的沉重枷鎖，雖然幾經(jīng)改革，但是目前在我國開展的農(nóng)村醫(yī)療保險制度所起到的作用依然收效甚微。這是因為現(xiàn)有的醫(yī)療制度屬于事后報銷，一旦出現(xiàn)疾病，農(nóng)村居民根本無法承擔(dān)前期的經(jīng)濟支出。因此本文探索從疾病的預(yù)防入手，將探索將現(xiàn)有的醫(yī)保模式向防治結(jié)合的健康管理模式過渡的可行性。本文首先針對農(nóng)村居民在16類主要疾病上的間接和直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)進行分析，指出了醫(yī)保在這方面所存在的不足之處和覆蓋漏洞，并為健康管理模式的建立和轉(zhuǎn)變指出了必然性和方向性，最后對如何構(gòu)建健康管理體系提出了一些初步的建議和方案。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；健康管理；農(nóng)村居民；經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

0引言

對于農(nóng)村居民而言“，看病難”和“看病貴”由于各種疾病對于農(nóng)村居民的生活健康的威脅，對其生活和生產(chǎn)都形成了很大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)保制度下，采取的依然還是事后報銷的制度，這直接造成的后果就是，疾病發(fā)現(xiàn)的初期，農(nóng)村居民根本就看不起病。無法在根本上解決“看病貴”的問題。有專家學(xué)者指出，如果農(nóng)村居民由于疾病所所需要支出的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)達到其生活收入的七成或以上，那么將會導(dǎo)致其脫貧更加困難[1]。因此在這樣的醫(yī)療保障體系下，如何真正改善農(nóng)村居民看病難的問題根源。將原有的事后補償轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防和健康管理相結(jié)合。做到有病早治療、無病早預(yù)防，是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療改革的重要課題和方向。同時也是減輕農(nóng)村居民醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，改善農(nóng)村居民身體健康的有效手段。

1農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)分析

農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)一般是指由于疾病所引起的早死或者失能從而導(dǎo)致了居民在家庭經(jīng)濟上的損失。總的來說可以簡單地劃分為三種形式，分別是無形經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。①無形經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是指因為患者的疾病給患者本人或者親屬所造成的精神痛苦，并由此所形成的實體經(jīng)濟損失。又或者是因為疾病所造成的收入減少或者其他的成本耗費。②間接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是指農(nóng)村居民由于疾病的原因做造成的工作能力的下降或者喪失，有效工作時間的下降從而造成當(dāng)前家庭和社會潛在和未來經(jīng)濟價值的喪失。其具體可以包括有管理費用、保險費用、培訓(xùn)費用、雇傭費用、勞動損失、收入損失、社會生產(chǎn)力損失等。③直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，指的是農(nóng)村居民在患病期間所需要支付的治療總費用，包括在預(yù)防、診治和康復(fù)過程中所耗費的各種社會、家庭和個人費用。這里面既有患者自身所用的費用，還包括陪護人員和衛(wèi)生服務(wù)的費用。中的來說，由于無形負(fù)擔(dān)難以計算，因此一般在分析過程中僅僅以直接和間接的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)作為計算的依據(jù)。

1.1農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的總額

根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2009年我國弄農(nóng)村居民在各項疾病的總支出，共計為8902.43億元。其中間接性的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)為2575.89億元，直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)分為住院費用2231.64億元，門診費用4094.90億元。合計6326.54億元[2]。

1.2農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)分析

有數(shù)據(jù)顯示[3]，在共計16項疾病統(tǒng)計中（如表1），在農(nóng)村居民疾病直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)中排列在前五位的分別是呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病和結(jié)締組織疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病等。而在疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的負(fù)擔(dān)上，尤其以較高的住院費和門診費用為特點；而在間接性的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，排在前五位的分別是惡性腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、傳染病和寄生蟲病。其造成居民間接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的原因主要是縮減了居民的潛在壽命和提高了死亡率。從而導(dǎo)致了農(nóng)村居民家庭潛在收入的減少。從相關(guān)的數(shù)據(jù)中可以了解到，大部分疾病帶給農(nóng)村居民帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)主要體現(xiàn)為直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，具體表現(xiàn)為住院費用和門診費用。而在惡性腫瘤的支出中，間接性的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)占據(jù)了八成以上，這主要是由于治療的長期性和患者勞動力的下降所導(dǎo)致的原因。除此之外，由于精神疾病、行為障礙、代謝和營養(yǎng)疾病、內(nèi)分泌疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、寄生蟲疾病的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)中，都是間接性的負(fù)擔(dān)高于直接性的負(fù)擔(dān)；而在直接性的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)中，主要以眼鏡和附器疾病、代謝和營養(yǎng)疾病、內(nèi)分泌疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病的門診負(fù)擔(dān)和祝愿負(fù)擔(dān)基本相當(dāng)。但是良性腫瘤、惡性腫瘤、產(chǎn)褥期疾病、妊娠和分娩的門診負(fù)擔(dān)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于祝愿負(fù)擔(dān)。這是造成直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的主要來源。

2農(nóng)村居民醫(yī)療保障狀況分析

針對當(dāng)前我國農(nóng)村居民健康風(fēng)險狀況采取正確的保險模式，主要體現(xiàn)為商業(yè)性的健康保險對農(nóng)村居民的健康進行風(fēng)險性管理。其保險資金的來源由農(nóng)村居民、農(nóng)村經(jīng)濟組織和當(dāng)?shù)卣矫娼M成。當(dāng)居民發(fā)現(xiàn)疾病就醫(yī)時，可以及時按照一定的比例進行醫(yī)療費用的保險，其性質(zhì)是事前性質(zhì)。能夠即時減輕農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟的負(fù)擔(dān)。這種商業(yè)性的醫(yī)療保險服務(wù)和當(dāng)前的保險業(yè)務(wù)是同等性質(zhì)的，主要以社會的專業(yè)健康保險公司進行經(jīng)營和管理。并逐漸由城市逐漸向農(nóng)村擴散。到目前為止，在我國從事經(jīng)營健康管理的商業(yè)性保險公司已經(jīng)多達500多家。目前，新農(nóng)合作近年來承擔(dān)農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟發(fā)面發(fā)揮了積極的作用，參保人數(shù)不斷增加，例如截止2012年（詳見表2）。參加新農(nóng)合作人數(shù)全國合計8.05億人。參合率達到了98.30%，人均籌資308.54元，當(dāng)年的基金支出達到了2408.00元[4]。補償受益人次達到了17.45億人次。但是從整體上而言，新農(nóng)合作基金對于居民的直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的補充僅占15%左右，尚有85%左右的住院費和門診費無法報銷。這是該模式還不夠完善的地方。（見圖1）。而商業(yè)保險雖然能夠彌補新農(nóng)合的不足，對一些新農(nóng)合無法報銷的直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)進行報銷，從而減輕居民的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但是我國在商業(yè)保險的發(fā)展上依然存在著很多的不足和問題。其中最為主要的是：①健康保險在人身保險中所占比例較低，我國7.22%的水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達國家的20%的水平。②在國民經(jīng)濟中的作用地位較低。③健康產(chǎn)品的適用性不強，針對性不廣。專項醫(yī)療服務(wù)和綜合醫(yī)療服務(wù)保險險種基本上在國內(nèi)還是空白轉(zhuǎn)態(tài)。

3醫(yī)療保險模式向健康管理模式的轉(zhuǎn)化

3.1醫(yī)療保險模式和健康管理模式的區(qū)別健康管理與醫(yī)療保險模式最大的不同在于前者是對疾病風(fēng)險因素進行識別評估并加以預(yù)警“對風(fēng)險事故進行預(yù)防”對風(fēng)險損失進行補償。是一個連續(xù)不斷的循環(huán)綜合管理過程。后者只是對疾病風(fēng)險損失進行管理（主要是經(jīng)濟補償）。是相對獨立的單次管理過程。

3.2醫(yī)療保險模式向健康管理模式轉(zhuǎn)變的必然性健康管理模式可以從根源上減輕我國農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。如前所述，我國在2009年農(nóng)村居民總體疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)為8902.43元，而傳統(tǒng)醫(yī)療保險模式只能承擔(dān)其中直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)中部分的事后補充，這種模式根本無法滿足居民對于疾病負(fù)擔(dān)的需求，而健康管理模式是通過綜合性的措施，采取預(yù)防、健康教育、等手段來對居民的健康進行保障和干預(yù)，將疾病的損失程度和發(fā)生幾率降低，這是有效降低醫(yī)療費用的方法。相關(guān)的研究表明，通過采取健康管理模式，可以將原本的疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)降低66.3%[5]。

3.3健康管理模式的發(fā)展在目前醫(yī)療保險模式下。我國農(nóng)村居民的健康風(fēng)險管理主要依托于新農(nóng)合的醫(yī)療費用補償。新農(nóng)合作為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的主體，運行機制較為完善。覆蓋面極其廣泛。在農(nóng)村具有較高的認(rèn)知度和認(rèn)可度!并且已經(jīng)涵蓋健康體檢等健康管理內(nèi)容。因此，依托新農(nóng)合平臺推動農(nóng)村居民健康管理，是從醫(yī)療保險模式向健康管理模式轉(zhuǎn)變的重要突破口，可以以自然村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為基本單位。由農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展健康風(fēng)險識別、健康風(fēng)險評估、健康風(fēng)險處理、健康管理效果評價等。4結(jié)論西方許多國家早在二三十年前，就推行“健康管理”理念，并提出管理式醫(yī)療保險是未來醫(yī)療健康保險的主要模式。在我國，有些企業(yè)已經(jīng)試行健康管理并取得了效果。隨著農(nóng)村居民健康意識的提高及對健康保障的更高追求，健康風(fēng)險管理模式必然會從醫(yī)療保險模式轉(zhuǎn)向健康管理模式。

參考文獻：

[1]湯兆云，郭嘉儒.新農(nóng)保實施中的農(nóng)村居民參保意愿問題分析[J].華僑大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2014（02）.

[2]王家庭.我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本衛(wèi)生服務(wù)效率分析[J].華僑大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2013（01）.

[3]沈麗寧.國外健康信息服務(wù)現(xiàn)狀掃描及啟示[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2010（06）.

[4]井珊珊，尹愛田，孟慶躍，劉曉云，嚴(yán)非，于保榮.農(nóng)村居民慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010（02）.

[5]趙會元，傅增泮，王聯(lián)慶，楊均海，劉成娟.健康風(fēng)險評價及其干預(yù)研究[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009（07）.

作者:楊錚 單位:唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局