投保人保險欺詐研究管理論文

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[內容摘要]保險欺詐行為實施者可以是投保人、被保險人和受益人、保險公司和保險中介人，從保險公司的角度而言，應該致力于防止和減少投保人的欺詐行為，因而了解投保人欺詐的常用手段和其他國家針對這種欺詐的應對措施有現實意義。本文介紹了投保人、被保險人和受益人保險欺詐的表現和保險公司對付這些欺詐的策略，并介紹了美國對付保險欺詐的情況，希望能對我國保險業發展有所作用。

在我國，隨著保險業的快速發展，保險業務范圍的日益擴大，保險欺詐正呈現出快速增長的趨勢。在1980年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐僅占2%左右；到1992年這個比例上升到4.5%；1994年的比例為6%；到2000年這類案件的比例更是上升到9.1%。保險欺詐行為不僅是保險業健康發展的主要障礙,而且已經成為保險人最重要的經營風險之一。

1992年2月,在蒙特利爾大學召開的國際學術會議上,對保險欺詐進行了這樣的定義:“保險欺詐是一個故意利用保險合約謀取利益的行動,這一行動基于被保險方的不正當的目的”。通俗的說,保險欺詐是指投保人、被保險人或受益人以騙取保險金為目的,以虛構保險標的、編造保險事故或夸大損失程度、故意制造保險事故等手段,致使保險人陷于錯誤認識而向其支付保險金的行為。

投保人、被保險人及受益人在保險合同中的利益常常是一致的，因而他們的欺詐行為也極為相似，本文將三者作為一個利益整體來討論。并且在財產保險中，保險合同要求投保人對保險標的具有保險利益，所以投保人與被保險人、受益人實際上是同一個主體，區分三者的欺詐行為并無實際意義。

一、投保人、被保險人及受益人的欺詐行為表現

（一）訂立合同時的欺詐行為

1.保險事故已經發生，投保人事后投保。這類事件中投保人通常制造虛假憑證或證明材料，修改事故發生的時間，地點，被保險標的的名稱，騙取保險賠款。

1）利用被保險人已經死亡的事實，對死亡的“尸體”進行投保，然后制造偽證以更改被保險人死亡的時間，這種欺詐方式在我國人壽保險理賠實踐中，比故意殺害被保險人更為常見和集中。

2）在意外傷害保險賠案中也曾經有利用現成的殘疾征象詐騙保險金的現象。被保險人實際早已經殘疾，通過開偽造證明的方式要求賠償。

3）謊報保險單的有效時間，將保單有效事件提前到保險事故發生之前，這是保險從業人員與投保人勾結后，可能出現的欺詐行為。即欺詐者謊稱保險事故發生時保險有效，而事實上無效，這是人身保險業務中比較著名的“關門后報告”的欺詐方式，所以保險人在審查保險理賠時要特別注意投保時間和出險時間少于24小時的賠案。

2.投保人在投保時有使災害事故發生的動機，投保后故意使保險事故發生

在一系列財產保險中，投保人投保的目的就是為了使得被保險物被損壞，從而得到經濟賠償。這種動機可能是（1）解決家庭財務困難。（2）擺脫企業產品積壓而引起的債務或財政困。（3）解決經營不善而引起的財務困難。例如火災保險中投保人會事先轉移有經濟價值的財產，再伙同其他人縱火。被保險人財務極為困難是這種欺詐現象的共同特征。

海上保險中，不法商人利用船舶的使用單位向保險公司投保，并設下圈套，造成船舶或貨物的損失，進而向保險人索賠。

3.重復保險和超額投保達到騙取保險金的目的。

重復保險指進行保險欺詐的投保人隱瞞重復保險的實情，投保人對同一保險標的、同一保險利益、同一保險事故分別向兩個或兩個以上保險人訂立保險合同，待保險事故發生后，持各保險人簽發的保險單進行索賠，以獲取多重保險賠款的行為。

在財產保險中，為了防止道德風險，設立了損失補償原則，其中規定，投保人不能從財產保險事故中取得超過保險事故經濟損失之外的利益，所以投保人在事故后只能以實際損失金額為限。如果投保人在投保時隱瞞了曾經在多家保險公司投保的事實，然后分別持保單向保險人索賠，索賠的總額就可能超過保險標的的損失，投保人在這一起保險事故中取得了額外的利益，有利可圖明顯不符合損失補償原則，如果保險人不知道投保人重復投保，就是投保人的保險詐騙行為。醫療保險因為具有補償性質，也會存在重復保險欺詐的現象，例如中小學生平安保險中，學生已經在學校參加了學平險，學生家長又單獨向保險公司投保同樣險種，當發生意外傷害的醫療費用時，家長可能持兩份保單分別要求賠償。由于欺詐者都是蓄謀已久，保險人對重復保險的情況很難發現，欺詐者的成功率較高。

超額保險是保險金額大于保險標的實際價值的保險。根據保險利益原則，保險金額只能等于或小于保險標的的實際價值。因為財產保險合同是補償性合同，即在保險事故發生時，保險人只對保戶實際發生的損失進行補償，決不提供任何獲利機會。財產保險中的超額保險行為是保險欺詐行為。

（二）訂立保險合同后及索賠時的欺詐行為

當事人具有不能抵抗誘惑，或者不能承受壓力，存有僥幸心理等的特征時，他們在投保后容易參與保險詐騙。投保人、被保險人、受益人訂立合同后的保險欺詐行為可以分為以下幾類

未發生保險事故，故意聲稱發生了保險事故。

保戶對從未發生的損失提出索賠，也就是偽造保險事故；或者是保戶對保險責任范圍外的事故制造虛假材料，說是保險事故損失，以此騙取保險金。

2.夸大或擴大保險事故損失范圍，騙取保險金。

夸大損失指在保險事故發生后，投保人、被保險人、受益人為了獲得更多的保險賠償，故意夸大損失的程度，偽造各種虛假材料，取得更多的保險賠償。人身意外傷害險中，夸大傷害程度的案件數量達到無法統計的程度，可稱作最具中國特色的意外險欺詐方式。在意外傷害和醫療保險中，醫生以及醫院方面并不對保險金的多少承擔責任，所以經常有醫生為病人夸大病情費用，騙取保險金。而且投保人與醫生合伙欺詐的隱蔽性高，保險公司對這一類欺詐案往往很難識破。火災保險中被保險人災后夸大自己的損失，如火災前被外借的昂貴油畫，聲稱是在火災中損失的。

擴大損失指保險事故發生后，保戶為了獲得高額的保險賠償，故意擴大損失程度，導致一些本來可以制止的事件發生。如發生火災不進行搶救、發現盜竊不及時報警等。

3.不具有索賠資格的投保人或被保險人要求賠付保險金。

投保人或被保險人雖然加入了意外傷害保險，但是由于違反了合同中的某項規定，不具備索賠資格，但是投保人或被保險人試圖隱瞞其違反合同規定的情況請求賠償。這種情況經常出現在機動車輛附加第三者責任險中，不具有駕駛資格或者酒后開車的司機，發生車禍后，試圖隱瞞其真實情況騙賠。

4.轉移責任。

在場所責任險中，投保人、被保險人、受益人偷換事故發生的地點，達到騙賠的目的；在第三者責任保險中受害人的過錯轉移到被保險人身上，從而使得保險公司賠付更多的保險金。在場所責任保險該類詐騙中一個重要特征就是詐騙者對事故現場的真實消息進行了封鎖。

5.故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病；故意造成被保險財產損失，騙取保險金。

6.內外勾結進行的保險欺詐行為。

詐騙者伙同醫生、律師、保險工作人員、公安人員和其他工作人員，通過制造偽證明進行欺詐。如投保方伙同保險公司理賠人員偷換證據，使保險公司作出超過實際損失程度的賠付。投保方串通醫療工作者濫開醫療證明，夸大保險事故損失，或者將醫療費開到被保險人名下，冒名頂替。

能夠偽造有效的索賠憑據，是上述五種保險欺詐行為能夠實施的重要條件，現在的保險經營中兩種偽造單據現象較為常見：1）已經投保的人偽造有關索賠單據進行索賠；2）沒有投保的人對整個經營過程中所需單據的偽造，單據內容包括投保單和保險單等等。在人壽保險中，投保人為了便于偽造單據，通常選擇在出國旅游休假時發生人身傷亡事故，這樣選擇在所投保保險公司所屬國家之外的區域發生保險事故，那么保險公司對于事故的了解程度肯定沒有在本國那么透徹，即使想了解情況，也會受到很多條件的限制，所需費用也不菲。

二、傳統的反保險欺詐的方法

（一）加強理賠工作，是防止保險詐騙的最直接方法

針對偽造投保和出險時間以及偽造風險損失或夸大風險損失等的欺詐，在理賠環節中，保險人更多采用了直接的現場查勘和審查索賠申請單的方法：

1、對被保險人的索賠申請進行例行審查。包括索賠的原因是否屬于保險責任范圍；風險事故是否發生在保險責任期限等等。如果被保險人為法人的情況下，還需要查看被保險人的財務報表及賬目，詢問被保險單位的上級主管部門，以獲取基層單位難以獲取的信息或資料。

2、進行現場查勘。對保險事故及時進行現場查勘，以確定保險事故的發生是否在保險合同的有效期內，保險標的是否存在，和測算保險標所受損失的程度。此外，保險人承擔的保險責任時有一定范圍的，所以保險人必須對造成損失的原因進行檢查，以確定發生的事故是否屬于承保范圍。受損標的與現場殘跡一旦被破壞，被保險人就有可能夸大損失范圍，隱瞞事實真相，將人為制造的事故偽裝成意外事故達到騙取賠款的目的。

3、借助有關部門與專家的力量。比如對于失竊賠案，要求被保險人向當地公安機關報案，索賠時要求被保險人出具公安部門、所在單位或居委會的證明材料，由這些部門起到一定的把關作用。再比如被保險人因意外傷害事件致殘后，應向保險公司提供傷殘鑒定委員會或治療醫院出具的殘廢證明等等。對可疑案件還應當向有關部門和人員進行詳細詢問。

（二）加強投保前的工作，消滅欺詐于萌芽狀態

針對超額保險、重復保險的欺詐行為，在展業階段進行詳細調查是最為有效的手段。同時，偽造投保和出險時間以及偽造風險損失或夸大風險損失等欺詐手段在展業初期進行調查，也可能發現投保方存在欺詐的動機，從而將保險欺詐行為消滅于萌芽狀態。

1.展業時做好關于保險欺詐的宣傳工作

要通過廣大新聞媒介及其它途徑加強對保險欺詐危害性的宣傳工作，讓全社會公眾認識到保險欺詐作為一種違法行為，不僅損害了保險公司的利益，也損害了全體保戶的共同利益。對保險公司而言，欺詐保險賠款使得保險公司增加了不應該支出的賠款數額，減少了保險公司的利潤；對投保人而言，保險公司為了達到既定的利潤目標，在計算保險費時，不得不將保險欺詐行為導致的附加賠款和調查費用因素考慮在內，從而增加了廣大保險客戶的保險費負擔。一旦欺詐之風蔓延，保險當事人雙方均不堪重負，最終將殃及保險事業的生存和發展。如果社會公眾對保險欺詐的危害性有了充分的認識，人們對保險欺詐者就不會像從前那樣熟視無睹，聽之任之，從而提高了社會公眾對保險欺詐行為的警惕性的防范意識。

2.做好風險評估，是防范保險欺詐的重要一環

細致的風險評估工作既是保險業務的要求，又是防范保險欺詐的一種手段。保險工作者在承保前應詳細地詢問和調查投保人或被保險人有關的地址、第二或第三住所、先前的保險人及過往的賠款等。對有疑問的投保者更應進行細致的調查，這一調查將涉及到未來客戶的家庭背景和財務情況、過去的歷史、復保險單的存在、工作或雇主的常規變化等等。通過詳細詢問和調查，一方面可以從中發現是否有可疑之處，另一方面為保險公司以后的詳細調查甚至為在法庭出示證據提供有力的幫助。

在一些承保金額比較大的保險業務中，進行詳盡的風險查勘是風險評估的重要內容。特別在盜竊保險、工業及主要的商業業務保險中，進行危險的查勘是絕對必要的。這種查勘一方面在于評估物質風險、核對保險金額適當與否、將要保險的財物是否處于良好的狀態下；另一方面則通過與家庭成員、鄰居、雇員的接觸及交談中獲得道德危險印象。

3.搞好保險條款和保險單的設計，是防范保險欺詐的一項重要措施

在風險查勘及評估過程中獲得的有關信息和資料，可以在保險單設計及厘定保險費時予以考慮。通過制定保險單的限制承保范圍的條款、免責條款也可以預防保險欺詐行為的發生。

在設計保險單及厘定保險費過程中，適當地劃定投保人自己應承擔的損失金額是很重要的。如果這個設計適當，則一方面不會使全部風險完全轉移給保險公司；另一方面則促使投保方比較進行保險欺詐的損失成本，假如保單中免賠額十分高的話，則保險欺詐也不會有太大的誘人處。當然，保險公司能否推出這種保單方案，還要受到其自身發展階段的限制，如果劃定的保戶免賠額過高，那么保戶加入保險的積極性會相應降低，從而影響保險公司的發展。

總的來說，一張優質的保險單，必須包括清楚和精確的保障范圍和除外責任，它既不能為保險欺詐提供機會，又要防止投保人、被保險人和受益人誤認為自己被保險公司所欺騙，產生從下次投保事件中進行騙保，賺回保險金的想法。

三.美國現代科技在反保險欺詐中的應用

（一）借鑒美國經驗，傳統反保險欺詐方法體現出的弊端

我國保險公司在反保險欺詐中大量運用了傳統的方法。然而，隨著時代的進步，科學技術的發展，保險欺詐的形式越來越多樣化，隱蔽化。由于以下原因，傳統反保險欺詐方法的弊端暴露無遺。

1.保險人缺少正確的區分欺詐和無欺詐理賠案件的方法，工作流程缺乏效率，使得一些保險欺詐行為不能被發現。基于紙和筆為基礎的索賠過程是不連續的保險索賠過程，保險人對被保險人的理賠案件需要大量時間詢問和溝通，這給被保險人和索賠人思考如何欺詐留下了機會。

2.不充分的保險欺詐發現機制。保險欺詐的發現主要靠當事人的職業判斷能力、匿名揭發者的陳述，以及和環境相關的證據來發現，但這些證據是不充分的。

3.缺少調查研究的資料。偵察者面對大量的資料，往往難以判斷哪些是可能的欺詐案件，易于在錯誤信息的引導下浪費大量時間，真正的欺詐案件被發現時，已經太遲了。例如美國在1999年，發生了1.16億次的財產和意外傷害索賠案，然而，僅僅10000件案子被單獨立案調查。

4.欺詐案件有變得更加復雜的趨勢。保險人對經過周密策劃的欺詐方案往往不容易憑借經驗進行正確判斷。美國反保險欺詐聯合會（CAIF，coalitionagainstinsurancefraud）認為，有計劃保險詐騙行為在保險欺詐案中越來越多。因為健康保險中實施欺詐相對容易，因而有組織的保險欺詐者認為其中有極大的利益可圖。

5.美國網絡交易的發展使得投保可以在網上進行，相對于過去投保所耗用時間長達一天或者一周的保險而言，大大增加了欺詐的潛在可能性和損失的規模。LBMR(London-basedMeridianResearch)認為在2005年之前（包括所有網上交易）平均每年網上欺詐將達到600億美元。來自于SCBG(StamfordConnecticut-basedGartner,)也支持這些數據，并且表示網上零售保單被騙保的可能性是傳統銷售方式的12倍。由于美國現在保險公司正大力發展網上銷售保單，因而，預防保險欺詐顯得越發重要。

（二）現代科技在反保險欺詐中的應用

1、美國建立全國統一的保險賠償案件數據庫

美國網上交易的發展，使得保險欺詐的可能性和欺詐損失的規模都大大增加，分析這些大量的保險欺詐的數據去預防保險欺詐已經超越了人類的能力范圍。并且很多保險欺詐行為需要隨時進行分析和防范，這促使保險人更多地使用賠償案件數據庫。

計算機技術是針對各種理賠案件的信息共享，當保險人將被保險人或者受益者的信息輸入電腦就可以查閱他們的購買保險的歷史資料，從而幫助保險人發現疑點。這種方法并不能代替傳統的防止保險欺詐的方法，它只是在保險欺詐中起到輔助作用，幫助保險人更快更準地找到欺詐行為，它受到使用者的創造力和想象力的限制。

2、網絡神經元系統在反保險欺詐中的應用

美國防止保險欺詐的新技術不斷出現，如指紋防欺詐等，在這些技術中神經元網絡系統被認為是一種最有效的手段，它在保險人防止保險欺詐中具有歷史性意義，并且已經幫助保險人節約了上百億美元。

網絡神經元系統的結論是一個具體的分值，從1到1000，預示這出現欺詐的可能性的大小，分數越高，欺詐就越有可能發生。這使得調查者準確地將他們的注意力集中到那些得分最高的索賠中。

我國反保險欺詐更多地是停留在傳統反保險欺詐的階段上，沒有建立全國統一的保險賠償案件數據庫。這極大制約了保險人抑止保險欺詐，惡意投保人可能通過更換保險人的方法來達到重復欺詐；缺少全國統一的保險賠償數據庫還阻礙了保險人有效迅速地發現索賠案件中的疑點，不利于保險業發展。網絡神經元系統的建立也需要大量數據庫的歷史賠償數據，因而賠償數據庫的建立，成為現代科技反保險欺詐方法中的基礎和重要環節。美國建立全國統一保險賠償數據庫的過程是先通過在不同的險種中逐步建立，然后合并成統一數據庫，這對我國將來建立反保險欺詐數據庫有借鑒作用。

參考文獻

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