全路運輸安全講話

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同志們：

今天的電視電話會議，主要是通報“4•11”旅客列車追尾重大事故，深入分析事故原因，深刻吸取事故教訓，舉一反三，動員全路迅速采取堅決有效措施，扭轉安全被動局面，確保運輸安全特別是旅客列車安全。下面，我講三個問題。

一、“4•11”旅客列車追尾重大事故性質嚴重，損失很大，影響極壞。

4月11日9時32分，南昌局南昌機務段DF11319號機車擔當的青島開往廣州東的T159次旅客列車，運行至廣鐵集團管內京九下行線林寨至東水間k2067＋000處，與武昌開往汕頭的1017次旅客列車發(fā)生追尾，造成1017次尾部1位發(fā)電車、尾部2位宿營車、尾部3位硬臥車顛覆，尾部4位硬臥車脫軌，中斷京九上下行線行車9小時58分，2名鐵路職工死亡，3名鐵路職工、18名旅客受傷，構成旅客列車重大事故。造成這起事故有多方面的原因，最重要的有以下三個方面：

1．機車乘務員一系列違章作業(yè)是造成這起事故的主要原因。一是臆測行車。T159次列車機車乘務員在20667號區(qū)間通過信號機因1017次列車占用而顯示紅燈時，臆測信號機故障，認為防護區(qū)間沒有列車，盲目行車。二是錯認信號。機車乘務員在得到車站值班員通知20679號信號機故障后，錯誤地將正常顯示紅燈的20667號信號機認為是故障信號機，并將地面信號與機車信號故障相混淆，錯認為機車信號也處于故障狀態(tài)，導致沒有嚴格按信號顯示行車的嚴重錯誤。三是惡性解鎖。在地面信號故障的情況下，機車乘務員違規(guī)調用機車故障監(jiān)控模式，并在沒有向列車調度員提出轉換機車信號故障模式請求和得到調度命令的情況下，擅自編擬虛假調度命令號輸入監(jiān)控裝置，啟動“機車信號故障模式”控車，違法破壞了監(jiān)控裝置對地面信號故障的運行防護條件。四是違章操縱。在自閉信號顯示紅燈的情況下，嚴重違反《技規(guī)》規(guī)定，僅停車44秒，并以48公里的時速進入有車占用的閉塞分區(qū)，導致旅客列車追尾事故。

2．電務部門對信號故障處理不及時，是造成這起事故的重要原因。從3月6日到發(fā)生事故的35天中，20679號信號機共發(fā)生6次故障，都未及時處理。事故發(fā)生當天，T185次列車司機2：24分報告該信號機發(fā)生故障，至事故發(fā)生時長達近7個小時未恢復，不僅嚴重影響列車運行秩序，而且導致追蹤2013次列車運行的1017次列車在林寨站開車后，時隔38分17秒尚停留在該站三離去區(qū)段，給列車安全埋下了重大隱患。T159次列車機車乘務員正是在信號機故障情況下發(fā)生了一系列違章行為，最終釀成這起重大旅客列車追尾事故。

3．車站值班員作業(yè)不規(guī)范，處理不當，是造成這起事故的另一個重要原因。林寨站值班員違反《車機聯控標準》，提示行車安全信息不及時、不準確、不規(guī)范，為事故發(fā)生埋下嚴重隱患。在T159次列車林寨站開車前，車站控制臺明確顯示1017次仍占用三離去區(qū)段，但車站值班員在車機聯控中只提示機車乘務員“20679信號機故障注意運行”，不僅沒有作出及時、規(guī)范、準確的提示，反而對機車乘務員臆測前方閉塞分區(qū)無車占用產生誤導作用；當T159次列車機車乘務員用無線電話向車站值班員詢問“地面信號不好，機車信號好否”時，車站值班員盲目回答“兩個都不好了”，又對機車乘務員混淆地面信號故障與機車信號故障產生誤導作用。

4．工程質量缺陷尤其是隧道滲水，是造成信號故障頻繁發(fā)生的重要原因。

從事故發(fā)生的過程和原因看，這是一起多環(huán)節(jié)嚴重違章、不負責任造成的事故，是一起完全不應該發(fā)生的事故，是“7•20”、“7•31”事故的重演，性質、后果、危害極其嚴重。“4.11”事故性質惡劣。T159次旅客列車與前方1017次旅客列車追尾相撞，危及到兩個列車的旅客生命安全。如果T159次列車運行速度再高一些，或者被撞的1017次列車后部沒有發(fā)電車，后果將不堪設想。“4.11”事故損失很大。這起事故直接造成2名鐵路職工死亡，3名鐵路職工和18名旅客受傷，給人民群眾生命財產安全造成了重大損失；這起事故中斷京九上下行線行車9小時58分，直接影響幾十列旅客列車，嚴重干擾了運輸秩序。

“4•11”事故影響極壞。這起事故發(fā)生在全路干部職工深入貫徹落實總書記在中央政治局集體學習時對安全工作作出重要指示之際，發(fā)生在全面落實科學發(fā)展觀和構建社會主義和諧社會戰(zhàn)略任務的形勢下，發(fā)生在鐵路“十一五”開局起步的關鍵時刻。這起事故引起了中央領導的高度重視，也引起了社會的廣泛關注，對鐵路形象造成了很大的負面影響，給鐵路整體工作造成了嚴重被動的局面。

二、“4•11”旅客列車追尾重大事故的發(fā)生，說明鐵路運輸安全基礎薄弱的問題仍然十分突出

回顧多年來鐵路旅客列車重大事故教訓，我們清楚地看到，由于信號問題造成車毀人亡的重大事故接連不斷。1997年的“4•29”事故、“7•29”事故，1999年的“10•29”事故，去年西安局的“7•20”事故、沈陽局的“7•31”事故，都是信號問題引起的。有的是在信號設備施工中職工違章作業(yè)造成的，有的是在信號故障發(fā)生后，職工違章作業(yè)造成的。這些事故血的教訓是十分深刻的。特別是去年西安局“7•20”事故和沈陽局“7•31”事故，都是在信號故障情況下，機車乘務員違法解鎖、臆測行車造成的。“4•11”事故是上述兩起事故的翻版，令人震驚，引人深思。在不到一年的時間里，同類事故反復發(fā)生，說明了什么？結論只有一個，就是說明“7•20”、“7•31”事故血的教訓在一些單位沒有得到認真吸取，部黨組提出的一系列措施和要求在部分單位沒有得到真正落實，全路運輸安全基礎相當薄弱，旅客列車安全隱患十分突出。從“4•11”這起重大旅客列車事故中，我們應該吸取哪些教訓，我認為至少有以下幾個方面。

1．職工嚴重違章違紀問題長期得不到解決。結合吸取去年“7•20”和“7•31”事故教訓，我們多次要求各單位要把職工尤其是機車乘務員違章違紀問題作為安全工作的突出問題來抓。在去年開展的“三查”活動中，部黨組提出要把機務系統(tǒng)尤其是機車乘務員隊伍作為重點，下大力氣深入開展檢查和整頓。對素質不高、“兩紀”松弛、不適應崗位工作要求的機車乘務員，要堅決調離，凈化機車乘務員隊伍。從“4.11”事故看，這項要求沒有得到很好落實。T159次列車機車乘務員臆測行車、違法解鎖、違章操作，直接導致了這起重大旅客列車事故；繼乘司機在機車二端睡覺，沒有執(zhí)行在故障情況下必須雙司機值乘的規(guī)定。從全路看，機車乘務員違章違紀問題仍然相當普遍。

這里我想特別提出機車乘務員違法解鎖監(jiān)控裝置問題仍然是心腹大患。這起事故與7•20”、“7•31”事故是同一性質的，都是在信號發(fā)生故障后機車乘務員沒有認真執(zhí)行《技規(guī)》235條規(guī)定，違法解除監(jiān)控裝置的防護條件造成的。去年“7•20”事故和“7•31”事故后，鐵道部針對事故暴露出的這一問題，加強了專業(yè)管理，采取了強化措施，但在許多單位沒有得到落實。這起事故發(fā)生前的3月6日至發(fā)生事故的4月11日，20679信號機6次發(fā)生故障，南昌機務段對該情況沒有引起足夠的重視，對乘務員在信號故障情況下操作和執(zhí)行《規(guī)章》情況不認真分析、不認真監(jiān)控，機車乘務員對有關規(guī)定置若罔聞，仍然違法解鎖，以致發(fā)生事故。可見部分職工違章作業(yè)、盲目行車和管理流于形式的情況嚴重到了何種程度。

2．設備故障危及行車安全的情況日益嚴重。一個時期以來，行車主要設備故障十分集中，機故、輛故、網故、電故頻繁發(fā)生，導致了許多事故，對運輸安全特別是旅客列車安全威脅極大。其中信號設備故障已經成為危及行車安全最突出的問題。去年“7•31”事故后，我們特別強調要抓緊解決好信號故障問題，并提出了一系列整治措施，但現在看來，這一問題沒有引起大家的足夠重視，信號故障有增無減，甚至一些人把信號故障看成是正常現象。更嚴重的是，在信號故障沒有及時排除之前，有關部門和單位不認真落實防護措施。按照《技規(guī)》第308條的規(guī)定：“電務維修人員發(fā)現信號、通信設備故障危及行車安全時，應立即通知車站，并積極設法修復。”從3月6日到發(fā)生事故時，20679信號機共發(fā)生故障6次，電務部門不僅未能及時消除故障，而且不落實防護措施。可見我們的管理人員和現場作業(yè)人員是在把規(guī)章當兒戲，把設備病害當兒戲，把人民生命財產安全當兒戲。

3．非正常情況下行車安全措施形同虛設。近年來，全路發(fā)生的多起性質嚴重的行車事故，都是在非正常情況下發(fā)生的，都與行車組織指揮不到位、不嚴謹、不規(guī)范有關。這起事故再次說明了這個問題。在長達7個小時的信號設備故障、多趟列車運行時間大大超過圖定運行時分的情況下，廣鐵集團車務部門沒有采取任何處置非正常情況的有效措施，特別是在信號設備故障、無線列調呼叫不通、前行2013、1017次列車運行情況不明的情況下，仍然放行T159次列車。在這種情況下，列車調度員不僅沒有隨時掌握列車運行情況，要求車站值班員和機車乘務員注意列車運行安全，反而盲目要求車站值班員趕點，車站值班員也沒有及時準確地向機車乘務員提供安全信息。對2013次列車區(qū)間運行長達60分鐘的不正常情況，東水站值班員和列車調度員沒有及時查明原因，掌握列車區(qū)間運行情況，特別是1017次占用林寨站二離去區(qū)段長達25分鐘，林寨站值班員竟不聞不問，林寨站值班站長也不履行盯崗責任，漠然視之。這起事故中車機聯控用語沒有一句是規(guī)范的。這充分說明，非正常情況下行車組織混亂的問題到了極其嚴重的程度。

4．安全檢查監(jiān)督不力的問題仍然很嚴重。這起事故的發(fā)生再一次暴露了安全檢查監(jiān)督薄弱的問題，說明鐵道部、鐵路局和基層站段部分部門的檢查監(jiān)督嚴重流于形式，說明各個層次在規(guī)章制度的制定和檢查落實上存在不扎實、不具體、不深入的問題，說明各個層次在發(fā)現和解決危及行車安全突出問題上缺乏強烈的緊迫感和責任感，這是需要我們各級領導干部深刻反思的問題。

上述問題的存在及這起事故的發(fā)生，說到底是一些單位、一些領導同志包括主要領導同志，沒有牢固樹立起安全第一的意識，沒有把安全真正擺在第一的位置，沒有對人民群眾生命財產安全真正負起責任，否則，同類事故就不可能反復發(fā)生。

我們經常講，人命關天，鐵路運輸安全責任重于泰山，但這決不僅僅是一句空話，首先應該落實在領導干部尤其是黨政正職的日常工作中。吸取這起事故血的教訓，首先要把領導層的問題解決好。今天部黨組對這起事故負有領導責任的南昌局和廣鐵集團有關人員進行了嚴肅處理，表明了部黨組對安全工作的態(tài)度和決心，希望各級領導干部從中吸取深刻教訓。我們必須清醒地看到，近一個時期以來全路客車事故比較集中，事故性質嚴重，這種勢頭如果不加以遏制，后果不堪設想。對此，廣大干部職工尤其是各級領導干部一定要保持清醒的認識，務必引起高度警覺，絕不能讓“4.11”事故重演，確保旅客列車絕對安全，確保全路運輸安全穩(wěn)定。

三、采取堅決有力的措施，迅速扭轉運輸安全被動局面

“4.11”旅客列車重大事故的教訓極其慘痛，當前，擺在全路面前的第一位任務，就是要深刻吸取這起重大事故血的教訓，全面強化和落實各項安全措施，迅速扭轉運輸安全的被動局面，確保運輸安全特別是旅客列車的絕對安全。

1．在全路迅速開展一次安全大檢查、大反思活動。“4.11”旅客列車重大事故，暴露了多層次、多環(huán)節(jié)、多工種、多崗位存在的突出問題。全路要深刻吸取這起重大事故教訓，從今天起，利用一個月時間，迅速深入開展一次以“查領導、查管理、查設備、查職工作業(yè)”為主要內容的安全大檢查、大反思活動。一是要全面動員、迅速行動。各單位要抓緊研究開展大檢查、大反思活動方案，路局和站段都要成立檢查反思領導小組，黨政主要領導全面負責，分管領導具體負責，結合本單位實際情況制定落實措施，明確任務，落實責任，強力推進。二是要領導帶頭、深刻反思。各級主要領導和班子成員，要真正坐下來，以“4.11”事故為反面教材，認真查找思想上、管理上和作風上存在的突出問題，并結合本單位實際，研究制定切實有效措施，努力提高安全管理水平。三是要突出重點、抓住關鍵。要對照“4.11”事故，舉一反三，采取措施，認真解決好設備質量和職工兩紀存在的關鍵性問題。

2．部機關有關部門抓緊從源頭上制定防范措施。通過這起事故分析，我們看到，鐵道部有關部門在研究運器速度控制時有關規(guī)定不嚴謹，給乘務員違章作業(yè)留下了可能。部有關部門要進一步規(guī)范機車信號故障情況下的行車辦法。

3．在全路集中開展一次設備整治攻堅戰(zhàn)。全路要從現在開始，利用一個月的時間，對主要行車設備進行一次全面的大檢查、大整修，堅決消除設備隱患。特別是電務系統(tǒng)，一定要把這項工作抓出成效。部運輸局組織電務系統(tǒng)要在認真開展反思活動、深刻吸取事故教訓的基礎上，集中開展以區(qū)間通過信號機故障、軌道電路故障、機車信號故障、電纜故障、雷害、信號故障管理為重點的六項專項整治活動。各鐵路局要按照部運輸局的統(tǒng)一安排，確定本單位各項整治的范圍、內容、標準和整治目標，明確責任，限期完成。要抓緊研究制定信號故障處理時限要求和考核辦法，嚴格信號故障考核，力爭在比較短的時間內把信號設備質量提高到新的水平。發(fā)生信號故障，電務部門要立即派人以最快速度修復，未修復之前，由車站派出專人進行防護，如超過24小時未能修復，由車站、機務、電務部門派人共同做好防護工作。運輸局、安監(jiān)司要抓緊制定實施細則，盡快下發(fā)。

4．下大力氣抓好主要行車工種職工培訓。鐵道部決定，從4月15日至5月15日，利用一個月的時間，對全路列車調度員、機車調度員（路局機調、機務段派班調度）、機車乘務員、車站值班員、助理值班員、運轉車長和軌道車司機七個行車主要工種人員進行非正常情況下行車作業(yè)標準、行車辦法的培訓考試，并重新確認上崗資格。這是目前迫在眉睫的一項緊迫任務，各單位要高度重視，主要領導要親自掛帥，親自抓落實。培訓結束后，要集中進行考試，考試合格者，在《鐵路工人培訓考核手冊》上予以記載，考試不合格者一律不能上崗。要加強檢查監(jiān)督，凡發(fā)現弄虛作假、批準考試不合格人員上崗的，嚴肅追究有關人員的責任。

5．加快規(guī)范新體制下運輸安全管理。各單位、各部門要按照全路運輸安全工作會議要求，結合運輸生產力布局調整，抓緊從規(guī)章制度、運行機制、檢查監(jiān)督等各個方面，全面規(guī)范新體制下的安全管理，限期達到目標要求。要結合這起事故，抓緊對非正常情況下的行車組織進行規(guī)范，盡快解決非正常情況下行車組織不規(guī)范、不到位的突出問題。要加強對結合部的規(guī)范管理，防止結合部出現失控現象。

同志們，扭轉安全被動局面，實現運輸安全穩(wěn)定，是當前全路一項首要任務。全路要認真貫徹落實科學發(fā)展觀和構建社會主義和諧社會的要求，以對黨、對國家、對人民高度負責的態(tài)度，深刻吸取“4•11”事故教訓，迅速采取強有力措施，堅決扭轉安全被動局面，確保鐵路運輸安全特別是旅客列車絕對安全，為全面深入推進鐵路跨越式發(fā)展提供可靠保證。