貫實干部工作要點計劃

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我市年社會保險經辦管理工作必須緊密圍繞市人社局十二五規劃要全面實現社會保障一體化，建立覆蓋城鄉的保障制度體系，實現全民都有社會保障的總目標。緊抓醫保城鄉一體化和社保經辦服務資源均等化作為突破口，積極穩步推進我市醫療、工傷、生育、失業保險經辦管理工作全面發展提出如下工作思路：

一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平

（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。

落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。

（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。

（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。

1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。

2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。

（四）全面落實定點機構考評制度。

社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫保運行情況分析工作。

開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。

（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。

二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌

要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。

（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。

要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。

（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。

實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現象發生，確保基金的安全。

三、研究探索實時掌握失業人員隱性就業動向機制，確保失業人員待遇正常發放

實時掌握失業人員隱性就業動向，是落實參保人員失業待遇和增強失業保障能力的保證。我們必須采取多種形式和辦法，加強與工商、地稅、以及勞動關系等職能部門的溝通，研究探索建立和完善失業人員就業資料計算機系統實時數據互通機制，逐步解決失業人員享受待遇期間同時出現隱性就業的問題。